응급실에서 의심되는 소장 폐색에 대한 치료 현장 초음파

배경:

복통으로 수술실에 입원한 응급실(ED) 환자의 약 15%가 궁극적으로 소장 폐쇄(SBO)로 진단됩니다(1). SBO 가능성이 있는 환자의 정밀 검사는 환자 병력, 신체 검사 및 사전 테스트 확률에 따라 결정됩니다. 상대적으로 둔감한 복부 X-레이(AXR)는 일반적으로 선별 검사로 처방되지만 SBO 진단을 확인하거나 배제하기 위해 컴퓨터 단층촬영(CT) 영상이 종종 필요합니다. 이 진단 프로세스는 시간과 비용이 많이 들고 환자를 이온화 방사선에 노출시킵니다.

의심되는 SBO를 평가하기 위한 POC(point-of-care) 초음파촬영(US)에 대한 관심이 최근 몇 년 동안 증가했습니다. 점점 더 많은 문헌에서 US가 SBO 진단에서 AXR에 비해 더 민감하고 특이적임을 시사합니다(1-3). 미국은 또한 방사선 노출이 적고 의사 결정이 더 빠르다는 이점을 제공합니다. CT는 일반적으로 SBO의 진단 기준 표준으로 간주되지만 POC US의 효과적인 사용은 CT 영상의 필요성을 줄이고 SBO가 의심되는 환자의 치료를 촉진할 수 있습니다.

현재 York Hospital ED 직원에는 POC US에서 교제 훈련을 받은 5명의 응급 의사(EP)가 있습니다. 이 의사들은 충분한 자격을 갖추고 이미 소장 폐쇄에 대한 ED 기반 평가를 수행하고 있습니다. ED 환자의 SBO 진단에서 EP 수행 POC US의 성능을 평가하려고 합니다. 본 연구는 주로 복부 CT 결과, 수술 중 진단 또는 퇴원 진단의 기준 기준과 비교하여 초음파의 정확성을 조사하고자 한다.

연구 설계:

이것은 SBO가 의심되는 성인 ED 환자에 대한 전향적 관찰 연구가 될 것입니다. ED 간호사, 레지던트 및 참석자는 잠재적인 등록자를 위한 초기 선별 검사를 수행합니다. 동의 및 등록이 완료되면 연구 소노그래퍼가 환자를 면담하고 검사하며, 가급적 실험실 및 AXR 결과가 나오기 전에 실시합니다. 고급 이미징 양식이 완료되기 전에 초음파를 완료하고 적절한 이미지를 얻어야 합니다. 복부 4분면 모두의 초음파는 문헌(4)에서 이전에 설명한 "잔디 깎기" 기술을 사용하여 수행됩니다.

초음파는 2명의 현재 응급 초음파 펠로우와 3명의 응급 의학 레지던트뿐만 아니라 5명의 미국 펠로우십 교육을 받은 EP 스태프 모두가 수행할 것입니다. 모두는 연구에서 환자의 식별, 동의 및 등록에 참여할 것입니다.

연수생은 강의와 실습이 모두 포함된 SBO용 POC US에서 1시간 동안 교육 세션을 받게 됩니다. 적절한 동의 및 데이터 수집 방법이 포함됩니다. 각 초음파에 대한 맹검 검토는 연구 설계의 구성 요소로 이미 계획되어 있으며 자격을 갖춘 교수진이 감독하지 않는 한 연수생 초음파를 기반으로 치료 결정이 내려지지 않습니다. 5명의 교수진 EP 소노그래퍼는 이미 POC 초음파에 대한 자격을 완전히 갖추고 있으며 SBO 기술에 익숙합니다. 이 참가자에게는 추가 초음파 교육이 필요하지 않습니다.

초음파 소견 및 임상 정보를 기록하기 위해 "침대 옆" 표준화된 데이터 수집 양식이 침대 옆에서 사용됩니다. 소노그래퍼는 검사 및 초음파 소견에 따라 초음파를 "소장 폐쇄에 대해 양성", "소장 폐쇄에 대해 음성" 또는 "불확정"으로 지정합니다.

모든 임상 정보와 주 초음파 기사의 초음파 해석을 보지 못하는 두 번째 초음파 기사는 비식별화된 초음파 이미지를 원격으로 검토합니다. 이 과독 소노그래퍼는 "맹검 검토자" 표준화된 데이터 수집 시트에 자신의 해석과 이차 발견 사항을 기록합니다. 완전히 자격을 갖춘 친교 교육을 받은 EP만 2차 맹검 검토자 역할을 합니다. 연구에 참여하는 현재 동료 및 레지던트는 이 자격으로 초음파 이미지를 검토하지 않습니다.

CT 영상, 수술 중 보고서 및 퇴원 진단은 환자의 임상 과정의 최종 결과를 결정하는 데 활용됩니다. 이때 세 번째 "추적" 표준화된 데이터 수집 시트를 사용하여 환자 결과 및 인구 통계 정보를 기록합니다.

일반적으로 CT 보고서는 POC US 결과를 비교하고 민감도/특이성을 계산하는 기준 표준으로 사용됩니다. CT를 얻지 못한 경우 운영 보고서가 기준 표준으로 사용됩니다. 환자가 CT 촬영을 받지 않거나 외과적 개입을 받지 않는 경우 퇴원 진단이 기준 기준이 됩니다.

모집단 및 모집 방법 연구:

연구 집단에는 복통 및 SBO의 임상적 의심으로 응급실에 내원하는 성인 환자가 포함될 것입니다. 담당 주치의 또는 레지던트가 환자를 평가합니다. SBO에 대한 우려가 있는 경우 치료 의사는 초음파 자격을 갖춘 EP 소노그래퍼 중 한 명에게 연락하여 가능한 SBO를 평가하기 위해 POC US를 수행합니다. 이 프로세스는 ED의 현재 실행 표준입니다.

이 시점에서 EP sonographer는 연구와 관련하여 환자에게 접근합니다. 환자가 참여에 동의하면 EP sonographer는 정보에 입각한 동의를 얻습니다. 참고로 환자의 치료는 연구 참여에 대한 동의 여부와 상관없이 변경되지 않습니다. POC US는 ED의 표준 임상 실습이므로 두 경우 모두 얻을 수 있습니다. 참여에 동의하면 연구 팀이 퇴원 시 데이터를 수집하고 차트를 검토할 수 있습니다. 연구 sonographer는 동의를 얻을 것입니다.

수집할 데이터:

다음 데이터가 기록됩니다.

• 환자 이니셜
• 환자 의료 기록 번호(MRN)/금융 번호(FIN)
• 나이
• 섹스
• 키
• 무게
• 주요 불만
• 복통의 존재/위치
• 증상 기간
• 관련 증상(예: 메스꺼움/구토, 설사 등)
• 소장의 시각화?
• 소장의 최대 내경은?
• "이리저리" 연동 운동이 있습니까?
• 소장 벽의 부종?
• 소장 주변에 자유 액체가 있습니까?
• 초음파 전환점이 있습니까?
• sonographer의 진단 인상
• 블라인드 리뷰어의 진단적 인상
• XR 소견
• CT 진단
• 운영 보고서 분류
• ED 침대에 환자 배치 시간
• 상담 또는 ED 퇴원 시간
• 방전 진단

데이터 분석:

1차 결과의 경우 데이터는 CT 또는 수술 보고서의 기준 표준과 비교하여 SBO 진단을 위한 POC US의 민감도 및 특이도를 계산하는 데 사용됩니다.

2차 결과의 경우 특정 초음파 소견에 대한 가능성 비율이 결정됩니다. 침상 초음파 기사와 맹검 검토자 간의 평가자 간 일치는 Cohen의 카파 계수를 사용하여 계산됩니다. 연속적인 처리 시간 데이터는 양측 t-테스트를 ​​사용하여 비교됩니다.

통계 분석은 SPSS 소프트웨어(IBM, Armonk, NY)를 사용하여 수행됩니다.

위험 및 위험 관리:

초음파는 비침습적이고 안전한 것으로 알려져 있기 때문에 이 연구에 참여하는 환자에게는 최소한의 위험이 있습니다. 참가자의 사생활 또는 기밀이 침해될 위험이 약간 있습니다. 연구가 진행되는 동안 개인 정보 보호 및 기밀 유지를 보장하기 위해 표준 예방 조치가 취해질 것입니다.

혜택:

소장 폐쇄가 매우 의심되는 초음파 검사를 받은 환자는 추가 영상 촬영 없이 바로 수술을 의뢰할 수 있습니다. 이러한 경우 연구 환자는 방사선 피폭 감소와 적절한 수술 치료를 위한 빠른 의뢰로 혜택을 볼 수 있습니다. 이 연구의 결과는 향후 환자 치료를 개선하는 데 사용될 수 있습니다.

보상/인센티브 및 연구 관련 비용:

참가자에게는 보상이 제공되지 않습니다. 연구 관련 비용은 없습니다.

대체 절차:

연구 참여를 거부하는 환자는 어떤 식으로든 치료 품질에 영향을 미치지 않습니다.

연구 자료, 기록 및 기밀 유지:

연구 기록은 잠긴 사무실, 서류 캐비넷 및 암호로 보호된 암호화를 사용하는 컴퓨터에 저장됩니다.

피험자 동의:

우리는 문서화된 정보에 입각한 동의와 HIPAA(Heath Insurance Portability and Accountability Act)를 구할 것입니다. 모든 포함 및 제외 기준을 충족하는 ED 환자는 초음파 당시 연구 초음파 기사가 연구에 참여하고 싶은지 묻습니다.

환자가 참여에 동의하면 검토를 위해 정보에 입각한 동의 문서가 제공됩니다. 환자가 참여를 거부하면 응급실에서 치료 과정을 계속합니다.

관련 문헌 참조:

1. 테일러, 마크 R., 나딤 랄라니. 성인 소장 폐쇄. 학술 응급 의학. 2013년; 20:528-544.
2. 장, Timothy B, et al. 응급실에서 소장 폐쇄를 발견하기 위한 병상 초음파 검사. 응급 의학 저널. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, et al. 장폐색 진단에서 일반 필름, 초음파, CT의 비교 평가. Acta Radiologica. 40(1999): 422-428.
4. 말린, 마이크, 매튜 도슨. 병상 초음파 소개: 제2권. 응급 초음파 솔루션. 2013년 5월 20일.
5. 고 태 외. 소장 폐쇄: 초음파 평가. 방사선과. 1993;188:649-653.
6. 오가타, 마사아키, 제임스 R. 마티어, 로버트 E. 콘돈. 장폐색 진단을 위한 복부초음파의 전향적 평가. 수술 연대기. 1996;223(3):237-241.