Échographie au point de service en cas de suspicion d'obstruction de l'intestin grêle au service des urgences

Arrière plan:

On estime que 15% des patients des services d'urgence (ED) admis dans une unité chirurgicale avec des douleurs abdominales sont finalement diagnostiqués avec une occlusion intestinale grêle (SBO) (1). Le bilan des patients avec un possible SBO est dirigé par les antécédents du patient, l'examen physique et la probabilité pré-test. Des radiographies abdominales relativement insensibles (AXR) sont couramment prescrites comme test de dépistage, mais l'imagerie par tomodensitométrie (TDM) est souvent nécessaire pour confirmer ou exclure le diagnostic de SBO. Ce processus de diagnostic est long, coûteux et expose le patient à des rayonnements ionisants.

L'intérêt pour l'échographie (US) au point de service (POC) pour l'évaluation des SBO suspectés a augmenté ces dernières années. Un nombre croissant de publications suggère que l'US est plus sensible et spécifique que l'AXR dans le diagnostic de SBO (1-3). L'US confère également les avantages d'une exposition moindre aux radiations et d'une prise de décision plus rapide. La tomodensitométrie est généralement considérée comme le critère de diagnostic standard pour le SBO, mais l'utilisation efficace de l'échographie POC peut réduire le besoin d'imagerie CT et accélérer la prise en charge des patients suspects de SBO.

À l'heure actuelle, cinq médecins urgentistes (EP) font partie du personnel du service d'urgence de l'hôpital York qui ont suivi une formation complémentaire en POC US. Ces médecins sont pleinement accrédités et effectuent déjà des évaluations basées sur l'ED pour l'occlusion de l'intestin grêle. Nous avons l'intention d'évaluer les performances de l'US POC réalisée par EP dans le diagnostic de SBO chez les patients ED. Cette étude examinerait principalement la précision de l'échographie par rapport au critère standard des résultats de la tomodensitométrie abdominale, du diagnostic peropératoire ou du diagnostic de sortie.

Étudier le design:

Il s'agira d'une étude prospective et observationnelle de patients adultes aux urgences suspectés d'avoir un SBO. Les infirmières, les résidents et les assistants de l'urgence effectueront la sélection initiale des inscrits potentiels. Une fois consenti et inscrit, un échographiste de l'étude interrogera et examinera le patient, de préférence avant les résultats de laboratoire et d'AXR. L'échographie doit être terminée et des images adéquates obtenues avant que les modalités d'imagerie avancées ne soient terminées. L'échographie des quatre quadrants abdominaux sera réalisée en utilisant la technique de "tondre la pelouse" décrite précédemment dans la littérature (4).

Les échographies seront effectuées par les cinq membres du personnel formés par la bourse aux États-Unis, ainsi que par deux boursiers actuels en échographie d'urgence et trois résidents en médecine d'urgence. Tous participeront à l'identification, au consentement et à l'inscription des patients à l'étude.

Les stagiaires suivront une session éducative d'une heure sur POC US pour SBO comprenant à la fois des conférences et une formation pratique. Les méthodes de consentement et de collecte de données appropriées seront incluses. L'examen en aveugle de chaque échographie est déjà prévu en tant que composante de la conception de l'étude et les décisions de traitement ne seront pas prises sur la base des échographies des stagiaires, à moins qu'elles ne soient supervisées par un membre du corps professoral accrédité. Les cinq échographistes de l'EP de la faculté sont déjà pleinement accrédités en échographie POC et familiarisés avec la technique de SBO. Aucune formation supplémentaire en échographie ne sera requise pour ces participants.

Un formulaire de collecte de données standardisé "Bedside" sera utilisé au chevet du patient pour enregistrer les résultats de l'échographie et les informations cliniques. L'échographiste désignera l'échographie comme "positive pour l'occlusion de l'intestin grêle", "négative pour l'occlusion de l'intestin grêle" ou "indéterminée" en fonction des résultats de l'examen et de l'échographie.

Un deuxième échographiste, ignorant toutes les informations cliniques et l'interprétation échographique de l'échographiste principal, examinera à distance les images échographiques anonymisées. Cet échographiste en sur-lecture enregistrera son interprétation et ses résultats secondaires sur une feuille de collecte de données standardisée "Blinded Reviewer". Seuls les EP pleinement accrédités et formés en bourse serviront de réviseurs secondaires en aveugle. Les boursiers et résidents actuels qui participent à l'étude n'examineront pas les images échographiques à ce titre.

L'imagerie CT, les rapports peropératoires et le diagnostic de sortie seront utilisés pour déterminer le résultat final de l'évolution clinique du patient. À ce stade, une troisième feuille de collecte de données normalisée de « suivi » sera utilisée pour enregistrer les résultats des patients et les informations démographiques.

En général, les rapports CT seront utilisés comme critère standard auquel les résultats de POC US seront comparés et par lequel la sensibilité/spécificité sera calculée. Si aucun scanner n'est obtenu, le ou les rapports opératoires serviront de norme de critère. Si le patient ne reçoit pas d'imagerie CT ou ne subit pas d'intervention chirurgicale, le diagnostic de sortie servira de critère standard.

Population étudiée et méthodes de recrutement :

La population étudiée comprendra des patients adultes se présentant aux urgences avec des douleurs abdominales et une suspicion clinique de SBO. Un médecin traitant traitant ou un résident évaluera le patient. S'il y a un problème de SBO, le médecin traitant contactera l'un des échographistes EP accrédités en échographie pour effectuer un POC US afin d'évaluer un éventuel SBO. Ce processus est la norme de pratique actuelle au service des urgences.

À ce stade, l'échographiste EP approchera le patient concernant l'étude. Si le patient accepte de participer, l'échographiste du PE obtiendra un consentement éclairé. Il est à noter que le traitement du patient est inchangé, qu'il consente ou non à participer à l'étude. Le POC US sera obtenu dans les deux cas, car il s'agit d'une pratique clinique standard à l'urgence. Accepter de participer permettra simplement à l'équipe de l'étude de recueillir des données et d'examiner son dossier à la sortie de l'hôpital. L'échographiste de l'étude obtiendra le consentement.

Données à collecter :

Les données suivantes seront enregistrées :

• Initiales du patient
• Numéro de dossier médical du patient (MRN)/numéro financier (FIN)
• Âge
• Sexe
• Hauteur
• Poids
• Plainte principale
• Présence/localisation des douleurs abdominales
• Durée des symptômes
• Symptômes associés (c'est-à-dire nausées/vomissements, diarrhée, etc.)
• Visualisation de l'intestin grêle ?
• Diamètre interne maximum de l'intestin grêle ?
• Présence de péristaltisme "va-et-vient" ?
• Oedème de la paroi de l'intestin grêle ?
• Présence de liquide libre entourant l'intestin grêle ?
• Présence d'un point de transition échographique ?
• Impression diagnostique de l'échographiste
• Impression diagnostique de l'examinateur en aveugle
• Résultats RX
• Diagnostic TDM
• Classement des rapports opératoires
• Moment du placement du patient dans un lit d'urgence
• Heure de la consultation ou de la sortie du service d'urgence
• Diagnostic de décharge

L'analyse des données:

Pour le critère de jugement principal, les données seront utilisées pour calculer la sensibilité et la spécificité de l'US POC pour le diagnostic de SBO par rapport au critère standard de CT ou de rapport opératoire.

Pour les critères de jugement secondaires, les rapports de vraisemblance pour des résultats échographiques spécifiques seront déterminés. L'accord entre les évaluateurs entre l'échographiste de chevet et l'examinateur en aveugle sera calculé à l'aide du coefficient kappa de Cohen. Les données continues sur le temps de disposition seront comparées à l'aide d'un test t bilatéral.

L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du logiciel SPSS (IBM, Armonk, NY).

Risques et gestion des risques :

Les risques pour les patients participant à cette étude sont minimes, car les ultrasons sont non invasifs et connus pour être sûrs. Il existe un léger risque d'atteinte à la vie privée ou à la confidentialité des participants. Des précautions standard seront prises pour assurer le respect de la vie privée et de la confidentialité pendant l'étude.

Avantages:

Les patients dont l'échographie est hautement suspecte d'obstruction de l'intestin grêle peuvent être orientés directement vers la chirurgie sans autre imagerie. Dans ces cas, les patients de l'étude bénéficieraient d'une exposition réduite aux rayonnements et d'une orientation plus rapide vers des soins chirurgicaux appropriés. Les résultats de cette étude pourraient être utilisés pour améliorer les soins futurs aux patients.

Rémunérations / incitations et frais liés à la recherche :

Aucune compensation ne sera accordée aux participants. Il n'y aura pas de frais liés à la recherche.

Procédures alternatives :

Les patients qui refusent de participer à l'étude ne verront en aucun cas la qualité de leur traitement affectée.

Documents de recherche, dossiers et confidentialité :

Les dossiers de recherche seront stockés dans des bureaux verrouillés, des classeurs et des ordinateurs utilisant un cryptage protégé par mot de passe.

Consentement éclairé du sujet :

Nous demanderons un consentement éclairé documenté et la loi HIPAA (Heath Insurance Portability and Accountability Act). Les patients ED répondant à tous les critères d'inclusion et d'exclusion seront invités s'ils souhaitent participer à l'étude par un échographiste de recherche au moment de l'échographie.

Si le patient accepte de participer, le document de consentement éclairé lui sera remis pour examen. Si le patient refuse de participer, il poursuivra son traitement au service des urgences.

Références de la littérature pertinente :

1. Taylor, Mark R. et Nadim Lalani. Obstruction de l'intestin grêle chez l'adulte. Médecine d'urgence universitaire. 2013 ; 20:528-544.
2. Jang, Timothy B, et al. Échographie de chevet pour la détection de l'occlusion de l'intestin grêle au service des urgences. Journal de médecine d'urgence. 2011;28:676-678.
3. Suri, S, et al. Evaluation comparative des clichés simples, de l'échographie et du scanner dans le diagnostic de l'occlusion intestinale. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Mallin, Mike et Matthew Dawson. Introduction à l'échographie de chevet : Volume 2. Solutions d'échographie d'urgence. 20 mai 2013.
5. Ko, Tae et al. Obstruction de l'intestin grêle : évaluation échographique. Radiologie. 1993;188:649-653.
6. Ogata, Masaaki, James R. Mateer et Robert E. Condon. Évaluation prospective de l'échographie abdominale pour le diagnostic de l'obstruction intestinale. Annales de Chirurgie. 1996;223(3):237-241.