УЗИ на месте при подозрении на тонкокишечную непроходимость в отделении неотложной помощи

Задний план:

По оценкам, у 15% пациентов отделений неотложной помощи (НП), поступивших в хирургическое отделение с болями в животе, в конечном итоге диагностируется тонкокишечная непроходимость (ТКН) (1). Обследование пациентов с возможной ТКН определяется историей болезни, физикальным обследованием и претестовой вероятностью. Относительно нечувствительное рентгенологическое исследование брюшной полости (AXR) обычно назначается в качестве скринингового теста, но компьютерная томография (КТ) часто необходима для подтверждения или исключения диагноза ТКН. Этот диагностический процесс требует много времени, является дорогостоящим и подвергает пациента воздействию ионизирующего излучения.

В последние годы возрос интерес к ультрасонографии (УЗИ) в месте оказания медицинской помощи (POC) для оценки подозрения на ТКН. Растущий объем литературы предполагает, что УЗИ более чувствительно и специфично по сравнению с AXR в диагностике ТКН (1-3). США также дает преимущества меньшего радиационного облучения и более быстрого принятия решений. КТ обычно считается стандартным диагностическим критерием для ТКН, но эффективное использование КТ-УЗИ может снизить потребность в КТ-визуализации и ускорить лечение пациентов с подозрением на ТКН.

В настоящее время в отделении неотложной помощи больницы Йорка работают пять врачей скорой помощи (EP), прошедших стажировку в POC US. Эти врачи полностью сертифицированы и уже проводят оценку непроходимости тонкой кишки на основе неотложной помощи. Мы намерены оценить эффективность EP-выполненного POC УЗИ в диагностике ТКН у пациентов с ЭД. В этом исследовании в первую очередь будет изучаться точность УЗИ по сравнению со стандартными критериями результатов КТ брюшной полости, интраоперационной диагностики или диагностики при выписке.

Дизайн исследования:

Это будет проспективное обсервационное исследование взрослых пациентов с ЭД с подозрением на ТКН. Медсестры отделения неотложной помощи, резиденты и обслуживающий персонал проведут первоначальный скрининг потенциальных участников. После получения согласия и регистрации специалист по УЗИ проведет собеседование и осмотр пациента, желательно до лабораторных исследований и получения результатов AXR. Ультразвуковое исследование должно быть завершено, и должны быть получены адекватные изображения, прежде чем будут завершены расширенные методы визуализации. Ультразвуковое исследование всех четырех квадрантов брюшной полости будет выполняться с использованием техники «скашивания газона», описанной ранее в литературе (4).

УЗИ будут проводить все пять штатных врачей, прошедших стажировку в США, а также два нынешних стажера по неотложной помощи и три резидента по неотложной помощи. Все будут участвовать в идентификации, согласии и включении пациентов в исследование.

Стажеры пройдут часовую образовательную сессию по POC US для SBO, включающую как лекции, так и практическое обучение. Будут включены методы для надлежащего согласия и сбора данных. Слепой обзор каждого ультразвукового исследования уже запланирован как компонент дизайна исследования, и решения о лечении не будут приниматься на основе ультразвуковых исследований стажеров, если только они не будут контролироваться уполномоченным преподавателем. Пять сонографистов факультета EP уже полностью сертифицированы в области УЗИ POC и знакомы с техникой ТКН. Этим участникам не потребуется дополнительная ультразвуковая подготовка.

Стандартная форма для сбора данных «Bedside» будет использоваться у постели больного для записи результатов ультразвукового исследования и клинической информации. Ультразвуковой врач назначит УЗИ как «положительное на непроходимость тонкой кишки», «отрицательное на непроходимость тонкой кишки» или «неопределенный» на основании результатов обследования и УЗИ.

Второй сонографист, ослепленный всей клинической информацией и ультразвуковой интерпретацией основного сонографа, удаленно просмотрит обезличенные ультразвуковые изображения. Этот сверхчтенный сонограф будет записывать свою интерпретацию и вторичные результаты на стандартизированном листе сбора данных «Слепой рецензент». Только полностью сертифицированные, прошедшие стажировку EP будут выступать в качестве вторичных, слепых рецензентов. Нынешние стипендиаты и резиденты, участвующие в исследовании, не будут просматривать ультразвуковые изображения в этом качестве.

КТ, интраоперационные отчеты и диагноз при выписке будут использоваться для определения окончательного результата клинического течения пациента. В это время будет использоваться третий стандартизированный лист сбора данных «Последующие действия» для записи результатов лечения пациентов и демографической информации.

Как правило, отчеты КТ будут использоваться в качестве стандартного критерия, с которым будут сравниваться результаты УЗИ ПОК и по которым будет рассчитываться чувствительность/специфичность. Если компьютерная томография не получена, то оперативный(е) отчет(ы) будет служить стандартным критерием. Если больной не получает КТ или не подвергается оперативному вмешательству, то критерием стандарта будет служить выписной диагноз.

Исследуемая популяция и методы набора:

Исследуемая популяция будет включать взрослых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с болью в животе и клиническим подозрением на ТКН. Лечащий лечащий врач или резидент осматривает пациента. Если есть опасения по поводу ТКН, лечащий врач свяжется с одним из сертифицированных УЗИ-специалистов по неврологии, чтобы выполнить УЗИ для выявления возможной ТКН. Этот процесс является текущим стандартом практики в ED.

В этот момент к пациенту подходит специалист по УЗИ. Если пациент соглашается участвовать, сонографист EP получит информированное согласие. Следует отметить, что лечение пациента остается неизменным, независимо от того, согласен ли он/она на участие в исследовании. УЗИ POC будет получено в любом случае, так как это стандартная клиническая практика в отделении неотложной помощи. Согласие на участие просто позволит исследовательской группе собрать данные и просмотреть свою карту после выписки из больницы. Сонограф исследования получит согласие.

Данные, которые необходимо собрать:

Будут записаны следующие данные:

• Инициалы пациентов
• Номер медицинской карты пациента (MRN)/финансовый номер (FIN)
• Возраст
• Секс
• Рост
• Масса
• Основная жалоба
• Наличие/место боли в животе
• Продолжительность симптома
• Сопутствующие симптомы (т. тошнота/рвота, диарея и др.)
• Визуализация тонкой кишки?
• Максимальный внутренний диаметр тонкой кишки?
• Наличие перистальтики «туда-сюда»?
• Отек стенки тонкой кишки?
• Наличие свободной жидкости вокруг тонкой кишки?
• Наличие сонографической точки перехода?
• Диагностическое заключение сонографа
• Диагностическое впечатление ослепленного рецензента
• Рентгеновские данные
• КТ-диагностика
• Классификация оперативного отчета
• Время помещения пациента в койку неотложной помощи
• Время консультации или выписки из отделения неотложной помощи
• Диагностика при выписке

Анализ данных:

Что касается первичного исхода, данные будут использоваться для расчета чувствительности и специфичности УЗ-исследования при диагностике ТКН по сравнению со стандартным критерием КТ или оперативным отчетом.

Для вторичных результатов будут определены отношения правдоподобия для конкретных результатов УЗИ. Межэкспертное согласие между прикроватным сонографистом и слепым рецензентом будет рассчитано с использованием коэффициента Каппа Коэна. Непрерывные данные о времени до размещения будут сравниваться с использованием двустороннего t-критерия.

Статистический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения SPSS (IBM, Armonk, NY).

Риски и управление рисками:

Риск для пациентов, участвующих в этом исследовании, минимален, поскольку ультразвук является неинвазивным и, как известно, безопасным. Существует небольшой риск нарушения частной жизни или конфиденциальности участников. Будут приняты стандартные меры предосторожности для обеспечения конфиденциальности и конфиденциальности во время исследования.

Льготы:

Пациенты, у которых УЗИ вызывает подозрение на тонкокишечную непроходимость, могут быть направлены непосредственно на операцию без проведения дополнительной визуализации. В этих случаях исследуемые пациенты выиграют от снижения радиационного облучения и более быстрого направления на соответствующую хирургическую помощь. Результаты этого исследования могут быть использованы для улучшения ухода за пациентами в будущем.

Компенсации/поощрения и расходы, связанные с исследованиями:

Компенсации участникам не выплачиваются. Затрат на исследования не будет.

Альтернативные процедуры:

Пациенты, отказывающиеся от участия в исследовании, никак не повлияют на качество лечения.

Материалы исследования, записи и конфиденциальность:

Записи исследований будут храниться в закрытых офисах, картотеках и компьютерах с использованием шифрования, защищенного паролем.

Информированное согласие субъекта:

Мы будем запрашивать документально оформленное информированное согласие и Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). Пациентов с ЭД, отвечающих всем критериям включения и исключения, во время УЗИ спросят, хотят ли они участвовать в исследовании, проводимом сонографом-исследователем.

Если пациент соглашается участвовать, документ информированного согласия будет передан ему для ознакомления. Если пациент отказывается от участия, он продолжит курс лечения в отделении неотложной помощи.

Ссылки на соответствующую литературу:

1. Тейлор, Марк Р. и Надим Лалани. Непроходимость тонкой кишки у взрослых. Академическая неотложная медицина. 2013; 20:528-544.
2. Джанг, Тимоти Б. и др. Прикроватное ультразвуковое исследование для выявления тонкокишечной непроходимости в отделении неотложной помощи. Журнал неотложной медицины. 2011;28:676-678.
3. Сури С. и др. Сравнительная оценка обзорных снимков, УЗИ и КТ в диагностике кишечной непроходимости. Acta Radiologica. 40 (1999): 422-428.
4. Маллин, Майк и Мэтью Доусон. Введение в прикроватное ультразвуковое исследование: Том 2. Решения для экстренной ультразвуковой диагностики. 20 мая 2013 г.
5. Ко, Тэ и др. Непроходимость тонкой кишки: сонографическая оценка. Радиология. 1993; 188:649-653.
6. Огата, Масааки, Джеймс Р. Матир и Роберт Э. Кондон. Проспективная оценка абдоминальной сонографии для диагностики кишечной непроходимости. Анналы хирургии. 1996;223(3):237-241.