急诊室疑似小肠梗阻的床旁超声

背景：

估计有 15% 因腹痛而被送入外科病房的急诊科 (ED) 患者最终被诊断为小肠梗阻 (SBO) (1)。 可能患有 SBO 的患者的检查由患者病史、体格检查和预测试概率指导。 相对不敏感的腹部 X 线检查 (AXR) 通常用作筛查测试，但通常需要计算机断层扫描 (CT) 成像来确认或排除 SBO 的诊断。 该诊断过程耗时、昂贵并且使患者暴露于电离辐射。

近年来，对用于评估疑似 SBO 的床旁 (POC) 超声检查 (US) 的兴趣有所增加。 越来越多的文献表明，与 AXR 相比，US 在诊断 SBO 方面更加敏感和特异 (1-3)。 美国还具有减少辐射暴露和更快速决策的好处。 CT 通常被认为是 SBO 的诊断标准，但有效使用 POC US 可能会减少对 CT 成像的需求，并加快对疑似 SBO 患者的护理。

目前，约克医院急诊部有五名急诊医师 (EP) 在 POC US 接受过奖学金培训。 这些医生具有充分的资格，并且已经在对小肠梗阻进行基于 ED 的评估。 我们打算评估 EP 执行的 POC US 在 ED 患者 SBO 诊断中的性能。 本研究将主要调查超声与腹部 CT 结果、术中诊断或出院诊断的标准相比的准确性。

学习规划：

这将是一项针对怀疑患有 SBO 的成人 ED 患者的前瞻性观察性研究。 急诊室护士、住院医师和主治医师将对潜在登记者进行初步筛查。 一旦同意并登记，研究超声医师将采访和检查患者，最好是在实验室和 AXR 结果之前。 在高级成像模式完成之前，必须完成超声检查并获得足够的图像。 所有四个腹部象限的超声将使用先前在文献 (4) 中描述的“修剪草坪”技术进行。

超声检查将由所有五名接受过美国奖学金培训的 EP 员工以及两名现任急诊超声研究员和三名急诊内科医生进行。 所有人都将参与研究中患者的鉴定、同意和登记。

受训者将接受为期一小时的 SBO POC US 教育课程，包括讲座和实践培训。 将包括适当同意和数据收集的方法。 作为研究设计的一个组成部分，已经计划对每项超声进行盲法审查，除非在有资格的教员的监督下，否则不会根据受训者的超声做出治疗决定。 五名教师 EP 超声医师已经获得 POC 超声的完全认证，并且熟悉 SBO 技术。 这些参与者不需要额外的超声培训。

将在床边使用“床边”标准化数据收集表来记录超声检查结果和临床信息。 超声技师将根据检查和超声结果将超声指定为“小肠梗阻阳性”、“小肠梗阻阴性”或“不确定”。

第二位超声技师，对所有临床信息和主要超声技师的超声解释不知情，将远程审查去识别化的超声图像。 这位过度阅读的超声医师将在“盲审”标准化数据收集表上记录他的解释和二次发现。 只有获得完全认证、接受过研究金培训的 EP 才能担任二级盲审员。 目前参与该研究的研究员和居民将不会以这种身份审查超声图像。

CT 成像、术中报告和出院诊断将用于确定患者临床过程的最终结果。 此时，将使用第三份“跟进”标准化数据收集表来记录患者结果和人口统计信息。

一般而言，CT 报告将用作与 POC US 发现进行比较并计算灵敏度/特异性的标准。 如果没有获得CT，则手术报告将作为判断标准。 如果患者未接受CT影像或手术干预，则以出院诊断为准标准。

研究人群及招募方式：

研究人群将包括因腹痛和临床怀疑 SBO 而到急诊室就诊的成年患者。 治疗主治医师或住院医师将对患者进行评估。 如果担心 SBO，主治医师将联系一位获得超声认证的 EP 超声医师进行 POC US 以评估可能的 SBO。 这个过程是 ED 中当前的实践标准。

此时，EP 超声医师将就研究接近患者。 如果患者同意参加，EP 超声医师将获得知情同意。 值得注意的是，无论他/她是否同意参与研究，患者的治疗都没有改变。 在任何一种情况下都将获得 POC US，因为这是急诊室的标准临床实践。 同意参与将仅允许研究团队在出院后收集数据并查看他们的图表。 研究超声技师将获得同意。

要收集的数据：

将记录以下数据：

• 患者姓名缩写
• 患者医疗记录编号 (MRN)/财务编号 (FIN)
• 年龄
• 性别
• 高度
• 重量
• 主诉
• 腹痛的存在/位置
• 症状持续时间
• 相关症状（即 恶心/呕吐、腹泻等）
• 小肠的可视化？
• 小肠最大内径？
• 是否存在“来回”蠕动？
• 小肠壁水肿？
• 小肠周围是否存在游离液体？
• 超声过渡点的存在？
• 超声医师的诊断印象
• 盲审者的诊断印象
• XR 发现
• CT诊断
• 手术报告分类
• 患者入急诊床的时间
• 就诊或急诊出院时间
• 放电诊断

数据分析：

对于主要结果，数据将用于计算与 CT 或手术报告的标准标准相比，POC US 诊断 SBO 的敏感性和特异性。

对于次要结果，将确定特定超声检查结果的似然比。 将使用 Cohen 的 kappa 系数计算床边超声技师和盲审者之间的评估者间协议。 将使用双尾 t 检验比较连续的处置时间数据。

将使用 SPSS 软件（IBM，Armonk，NY）进行统计分析。

风险和风险管理：

参与这项研究的患者的风险很小，因为超声波是非侵入性的并且已知是安全的。 参与者的隐私或机密被泄露的风险很小。 将采取标准预防措施以确保在研究期间维护隐私和机密性。

好处：

超声高度怀疑小肠梗阻的患者可直接转诊手术，无需进一步影像学检查。 在这些情况下，研究患者将受益于减少辐射暴露和更快转诊以进行适当的外科治疗。 这项研究的结果可用于改善未来的患者护理。

薪酬/奖励和研究相关费用：

参加者将不获任何补偿。 不会有与研究相关的费用。

替代程序：

拒绝参加研究的患者不会以任何方式影响他们的治疗质量。

研究资料、记录和保密：

研究记录将使用密码保护加密存储在上锁的办公室、文件柜和计算机中。

受试者知情同意书：

我们将寻求书面知情同意和《健康保险流通与责任法案》(HIPAA)。 满足所有纳入和排除标准的 ED 患者将被询问他们是否愿意在超声检查时由研究超声医师参与研究。

如果患者同意参加，知情同意书将提供给他们供他们审查。 如果患者拒绝参加，他们将继续在急诊科接受治疗。

相关文献参考：

1. Taylor, Mark R. 和 Nadim Lalani。 成人小肠梗阻。 学术急诊医学。 2013; 20:528-544。
2. Jang, Timothy B, 等人。 急诊科床边超声检测小肠梗阻。 急诊医学杂志。 2011；28：676-678。
3. 苏瑞、S 等人。 平片、超声、CT诊断肠梗阻的比较评价 放射学报。 40（1999）：422-428。
4. 马林、迈克和马修道森。 床边超声简介：第 2 卷。紧急超声解决方案。 2013 年 5 月 20 日。
5. Ko、Tae 等人。 小肠梗阻：超声评估。 放射学。 1993；188：649-653。
6. Ogata、Masaaki、James R. Mateer 和 Robert E. Condon。 腹部超声诊断肠梗阻的前瞻性评价。 外科年鉴。 1996;223(3):237-241。