フロリダ州の嚢胞性線維症の小児患者における非結核性抗酸菌症（NTM）の有病率を調べるための前向き多施設共同研究

非結核性マイコバクテリア（NTM）は、北米でますます報告されている異種の微生物群であり 1、2、非免疫不全の人、中年高齢者、非喫煙者の女性において肺の病原体であることが認識されています。基礎疾患のある肺疾患を有する高リスク集団、および嚢胞性線維症（CF）集団にも含まれます。

嚢胞性線維症 (CF) は、白人に最も一般的な常染色体劣性遺伝疾患であり、嚢胞性線維症膜貫通調節因子 (CFTR) 遺伝子の変異の結果です。 キャリア率は 1:25 と推定されており、白人の出生児 1:3500 が CF に罹患しています。 近年、CFTR 遺伝子の変異の範囲が拡大していることが確認されており、特に呼吸器系の広範囲にわたる疾患がこれらの遺伝子異常の一部に関連していると予想されています。 特定の気道感染症に対する素因は、これらの突然変異の一部や、病気の経過を変える可能性のある多くの修飾遺伝子の特徴である可能性があります。

この病気は主に消化管と呼吸器系に影響を与えます。 後者の感染性合併症は、これらの患者の罹患率と平均余命の主な決定要因です。

嚢胞性線維症の患者は慢性気道感染症に罹患するリスクも高く、ますます特定されている微生物の 1 つが非結核性マイコバクテリアです。 NTM は、これらの患者の転帰と寿命の主な決定要因である肺機能の低下の潜在的な原因であることが示されています。

CF患者は病気が進行するにつれて慢性細菌性肺感染症を患うため、NTMの臨床徴候や症状を基礎疾患と区別するのが困難なことがよくあります。 嚢胞性線維症における肺機能の低下に対する NTM の寄与のこのような過小評価の可能性は、これらの患者の最終的な転帰に対するさらなるリスクとなる可能性があります。 従来、気道の定着者と考えられてきたさまざまな微生物の頻度が増加しており、新たな臨床的重要性が想定されており5、6、これまで知られていなかったタイプの既知の微生物が新たな不気味な臨床的重要性を帯びてきている7。 現役の臨床医にとって、NTM は CF 集団の間で発生率が増加しているように見えますが、この観察の重要性はしっかりと確立されていません。 組織侵入の証拠なしに気道から微生物を隔離することとして定義される「定着」の概念は、主に鳥型結核菌感染症に関連して、過去に何人かの研究者によって支持されていました。8、 高解像度 CT スキャン (HRCT) の出現により、現在、これらの患者の多くは実質結節パターンの実質病変の特徴を持っているようであり、少なくとも一部の患者においては「定着」という用語が誤りである可能性があることが示唆されています 10 、この概念は直接的な生物学的証拠によっても裏付けられており 11 、これは CF 患者では NTM 感染の完全な重要性が過小評価されている可能性を示しています。 定着や活動性疾患などの用語を使用するのではなく、疾患の急速な進行に基づいて即時の治療が必要な患者と、決定が遅れてもよい患者とを区別すべきであると提案されている12。 CF 患者から同じマイコバクテリウムが繰り返し分離されることは、緩徐進行性感染を示している可能性があり、これらの患者は最終的に治療が必要となる臨床症状を発症するリスクにさらされている可能性があります。 この観察は、NTM の喀痰培養陽性が複数ある CF 患者は肉芽腫性抗酸菌症の組織学的証拠を有する可能性が高いことを示す一連の自視研究 13 によって裏付けられています。 追加の研究11では、約14年後に劇症化したNTM感染による肉芽腫の生眼的証拠があった患者の報告があり、明らかな感染は長期間にわたって不顕性である可能性があることが示唆されている。 CF に固有の肺疾患の進行は予測可能だが変化しやすく、NTM の慢性感染がそのような減少の傾きをさらに加速させる可能性があるという考えから簡単に切り離すことはできません。 したがって、このような患者の肺機能の低下を悪化させるサイレント感染の役割はまだ解明されていない。 臨床的観点から見ると、胸部連続高解像度コンピューター断層撮影法 (HRCT) の微妙な変化により、キャビテーションや不可逆的な肺損傷が発症する前に、早期の診断と介入が可能になる可能性があります。10 NTM のうち、Mycobacterium abscessus は急速に増殖しているマイコバクテリアのメンバーです。 同定の改善により、この微生物が急速に増殖している抗酸菌性呼吸器疾患分離株の約 80% を占めることが現在では知られています。 1990 年代以前は、CF を合併する臨床的に重要な NTM 感染症の報告はほとんどなく、そのうち 7 件が M. abscessus の症例でした。11 この病気の自然経過はさまざまですが、嚢胞性線維症などの基礎疾患のある肺疾患を持つ患者では、より劇症的な経過をたどるようです14。 M. 膿瘍の治療は複雑です。 分離株は標準的な抗結核薬に対して均一に耐性があり、一般に非経口抗生物質と新しい経口マクロライド系薬剤のみに感受性があります。 この微生物は根絶が難しいことで知られています。 急速に増殖するマイコバクテリアに感染した154人の患者に関する報告14では、M.アブセサスに感染した10人の患者だけが「治癒」を示し、後者は呼吸器症状がベースラインに戻り、喀痰が少なくとも塗抹標本および培養陰性状態に戻ることと定義されている。 1年。 非CF患者におけるNTMによる感染率およびNTMによる罹患率が増加していることは長年注目されてきた1,9。この考えは最近、オンタリオ州におけるマイコバクテリア感染症の蔓延に関する報告によって裏付けられている。 有病率は、1997 年の 9.1/100,000 から 2002 年には 16.5/100,000、2003 年には 14.2/100,000 へと大幅に上昇しました (p<0.001)。 結核菌感染率は、1997 年の 6.9/100,000 から 2003 年の 5.4/100,00 へ、偶然の有意 (<0.001) の減少が認められました。 NTMの有病率が増加するこのような傾向がCFでも起こるかどうかは、文献で正式に取り上げられていません。

嚢胞性線維症におけるNTMの疫学に取り組んだ米国とヨーロッパの多くの研究が発表されています。 これらの研究は、世界のさまざまな地域やさまざまな機関の間で、発生率と感染微生物の性質に大きなばらつきがあることを示唆しています。 臨床印象は、非CF患者と並行してCFにおけるNTMの有病率が増加する傾向を裏付けるものであるが、反復研究が存在しないこと、およびセンターおよび地域間の不一致によって課せられる制限により、この主題について確固たる見解を示すことはできない。

非 CF 患者における NTM による感染率および罹患率の増加 1、2 は、おそらく CF 患者の間でも同様の傾向にあります。 米国では、ノースカロライナ大学チャペルヒル 3 にある 1992 年の研究で、米国南東部における NTM 感染症の CF 患者の有病率が高いことが明らかになりました。 87 人の患者のうち 17 人 (19.5%) が研究されました 少なくとも 1 つの NTM 陽性培養があった。 1993 年の研究がワシントン大学 4 から報告され、64 人の成人患者の有病率が 12.5% であることが明らかになりました。

Olivier らによる米国の CF 患者における NTM の有病率に関する重要な出版物 5 では、全体の有病率が 13% であり、成人で最も一般的な微生物は鳥型結核菌 (MAC) であることが明らかになりました。

若いCF患者におけるNTM感染症の有病率と重要性に関するデータはあまり明確ではない。 いくつかの研究では、CF 小児集団における NTM 感染率は 3 ～ 7 と低いことが示唆されていますが、その数は世界中で異なります。 パリのネッカー病児病院の研究 8 では、平均年齢 11.9 歳 (2.5 ～ 22 歳) の小児の有病率が 5 % であることが明らかになりました。 また、成人で最も一般的な微生物である MAC ではなく、M. abscessus が小児集団の間で蔓延している微生物であることも明らかになりました。

オリヴィエの研究 5 は、NTM の有病率が米国南東部で特に高いことを確認しました。これは、ノースカロライナ大学チャペルヒル 3 にある成人 CF センターの研究で、有病率が 19.5% であることが以前に示唆されたとおりです。 したがって、同じ医療センターによる最近の小児研究 9 では、12 歳未満の CF 患者を遡及的に検討し、BAL における NTM の全体的な有病率が 3 年間で 6.1%、10 年間の医療記録検査では 3.9% であることが判明したことは特に興味深い。 - 年の期間。

収集されたこの情報は、CF小児集団の微生物学の性質、およびこの地域における定着および考えられる病気の原因においてNTMがどの程度の役割を果たしているかについての理解を深めるのに役立ちます。 捜査当局は、この役割が過小評価されていると考えている。 情報が入手可能になれば、研究者はこの感染症に対処するためのより良い計画を立てることができるでしょう。