Prospektív, többközpontú, együttműködésen alapuló tanulmány a nontuberculous mycobacteriumok (NTM) prevalenciájának meghatározására cisztás fibrózisban szenvedő gyermekbetegeknél Floridában

A nem tuberkulózisos mikobaktériumok (NTM) az élőlények heterogén csoportja, amelyekről egyre gyakrabban számoltak be Észak-Amerikában 1, 2, és tüdőkórokozóként ismerik fel nem immunhiányos személyeknél, középkorú időseknél, nem dohányzó nőknél, kivéve a tüdőbetegségben szenvedő magas kockázatú populációban, valamint a cisztás fibrózisban (CF) szenvedő populációban.

A cisztás fibrózis (CF) a kaukázusiak leggyakoribb autoszomális recesszív betegsége, amely a cisztás fibrózis transzmembrán szabályozó (CFTR) gén mutációinak eredménye. A hordozók arányát 1:25-re becsülik, és a kaukázusiaknál 1:3500 élveszületést érint a CF. Az elmúlt években a CFTR gén mutációinak szélesedő spektrumát azonosították, és várhatóan számos rendellenesség, különösen a légzőrendszerben, összefüggésbe hozható e genetikai rendellenességek némelyikével. A specifikus légúti fertőzésekre való hajlam jellemző lehet néhány ilyen mutációra, valamint számos olyan módosító génre, amelyek megváltoztathatják a betegség lefolyását.

A betegség elsősorban a gyomor-bél traktust és a légzőrendszert érinti. Az utóbbiak fertőző szövődményei ezeknél a betegeknél a morbiditás és a várható élettartam domináns meghatározói.

A cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél nagy a kockázata a krónikus légúti fertőzéseknek, és az egyik egyre gyakrabban azonosított mikroorganizmus a nem tuberkulózisos mikobaktériumok. Kimutatták, hogy az NTM potenciálisan hozzájárul a tüdőfunkció hanyatlásához, ami e betegek kimenetelének és élettartamának fő meghatározója.

Mivel a CF-ben szenvedő betegek betegségük előrehaladtával krónikus bakteriális tüdőfertőzésekben szenvednek, az NTM klinikai tüneteit és tüneteit gyakran nehéz megkülönböztetni az alapbetegségtől. Az NTM-nek a cisztás fibrózisban a tüdőfunkció csökkenéséhez való hozzájárulásának ilyen potenciális alulbecslése további kockázatot jelenthet ezeknek a betegeknek a kimenetelére nézve. A hagyományosan a légutak kolonizálóinak tekintett mikroorganizmusok száma egyre gyakrabban fordul elő, és új klinikai jelentőséggel bír5, 6, és a korábban ismeretlen típusú ismert organizmusok új és baljós klinikai jelentőséget kapnak. A gyakorló klinikus számára úgy tűnik, hogy az NTM előfordulása növekszik a CF-populációban, de ennek a megfigyelésnek a jelentőségét nem állapították meg határozottan. A „település” fogalmát, amelyet úgy határoztak meg, mint a szervezet izolálását a légutakból a szöveti invázió bizonyítéka nélkül, a múltban számos kutató támogatta, főként M. avium-komplex fertőzéssel összefüggésben. 9 A nagy felbontású CT-szkennelés (HRCT) megjelenésével most úgy tűnik, hogy ezen betegek közül sok parenchyma-érintettség jellemzői, általában csomós mintázatúak, ami arra utal, hogy a „kolonizáció” kifejezés, legalábbis néhány betegnél, téves lehet10. , ezt az elképzelést közvetlen bioptikai bizonyítékok is alátámasztották11, jelezve annak lehetőségét, hogy az NTM-fertőzés teljes jelentőségét alulértékelték a CF-ben szenvedő betegeknél. Javasolták, hogy az olyan terminológiák használata helyett, mint a kolonizáció és az aktív betegség, különbséget kell tenni a betegségük gyors progressziója miatt azonnali kezelésre szoruló betegek és azok között, akiknél a döntés késleltethető.12 Ugyanazon Mycobacterium ismételt izolálása CF-ben szenvedő betegből indolens fertőzésre utalhat, és ezeknél a betegeknél fennállhat a klinikai tünetek kialakulásának kockázata, amelyek végül kezelést igényelnek. Ezt a megfigyelést egy sor autoptikus vizsgálat támasztja alá13, amelyek azt mutatják, hogy a CF-ben szenvedő betegeknél, akiknél többszörös pozitív köpettenyészet van NTM-re, nagyobb a valószínűsége a granulomatosus mycobacteriális betegség szövettani bizonyítékának. Egy további tanulmány11 egy olyan betegről számolt be, akinek bioptikus bizonyítéka volt az NTM-fertőzéssel járó granulomákról, amelyek körülbelül 14 évvel később fulmináns betegséget eredményeztek, ami arra utal, hogy a nyílt fertőzések hosszú ideig szubklinikai jellegűek lehetnek. A CF-ben rejlő tüdőbetegség előre látható, de változó progresszióját nem lehet könnyen elválasztani attól a lehetséges hozzájárulástól, amelyet a krónikus NTM-fertőzés növelhet a csökkenés meredekségéhez. Így az ilyen csendes fertőzések szerepe az ilyen betegek tüdőfunkció-csökkenésében még tisztázásra vár. Klinikai szempontból a sorozatos, nagy felbontású mellkasi számítógépes tomográfián (HRCT) végzett finom változások lehetővé teszik a korábbi diagnózist és beavatkozást, még mielőtt a kavitáció és/vagy visszafordíthatatlan tüdőkárosodás kialakulna. Az NTM közül a Mycobacterium abscessus a gyorsan szaporodó mikobaktériumok tagja. Az azonosítás javulásával ma már ismert, hogy ez a szervezet a gyorsan növekvő mikobakteriális légúti betegség izolátumok körülbelül 80%-át teszi ki.9 Az 1990-es évek előtt kevés jelentés érkezett klinikailag jelentős, CF-t szövődő NTM-fertőzésről, ebből hét M. abscessus eset volt.11 Noha ennek a betegségnek a természetes története eltérő lehet, úgy tűnik, hogy fulminánsabb lefolyást követ olyan betegeknél, akiknél alapbetegségben, például cisztás fibrózisban szenvednek.14 A M. abscessus kezelése összetett. Az izolátumok egységesen rezisztensek a standard antituberkulózis gyógyszerekkel szemben, és általában csak a parenterális antibiotikumokra és az újabb orális makrolidokra érzékenyek. A szervezetet köztudottan nehéz kiirtani. Egy 154, gyorsan szaporodó mycobacteriumokkal fertőzött betegről szóló jelentésben14 mindössze 10, M. abscessusszal fertőzött beteg mutatott "gyógyulást", ez utóbbit úgy határozták meg, mint a légúti tünetek visszatérését a kiindulási állapotra, valamint a köpet visszaállítását kenetté és tenyésztési negativitásként. 1 év. Évek óta megfigyelhető, hogy a nem-CF-ben szenvedő betegek NTM-fertőzésének és okozta megbetegedésének aránya növekszik.1, 9 Ezt a felfogást a közelmúltban egy, a mycobacteriális fertőzés Ontarióban előforduló prevalenciájáról szóló jelentés is alátámasztotta. A prevalencia jelentősen (p<0,001) nőtt az 1997-es 9,1/100 000-ről 2002-ben 16,5/100 000-re, 2003-ban pedig 14,2/100 000-re. A M. tuberculosis fertőzés arányának véletlenszerű (<0,001) csökkenése volt megfigyelhető az 1997. évi 6,9/100 000-ről 2003-ban 5,4/100 00-re15. Az irodalom hivatalosan nem foglalkozott azzal, hogy az NTM prevalenciájának ilyen növekvő tendenciája a CF-ben is előfordul-e.

Az Egyesült Államokban és Európában számos tanulmányt tettek közzé, amelyek az NTM epidemiológiájával foglalkoznak cisztás fibrózisban. Ezek a tanulmányok arra utalnak, hogy a fertőző szervezetek előfordulási gyakorisága és természete nagy eltéréseket mutat a világ különböző régiói és különböző intézmények között. Míg a klinikai benyomás alátámasztja az NTM prevalenciájának növekedését CF-ben a nem CF-ben szenvedő betegekkel párhuzamosan, az ismételt vizsgálatok hiánya, valamint a központok és régiók közötti ellentmondások miatti korlátok nem teszik lehetővé a határozott kijelentést ebben a témában.

Az NTM által okozott fertőzések és megbetegedések növekvő aránya nem CF-ben szenvedő betegeknél 1, 2 valószínűleg hasonló tendenciát mutat a CF-ben szenvedő betegek körében. Az Egyesült Államokban az Észak-Karolinai Egyetem Chapel Hill 3-ban végzett 1992-es tanulmánya feltárta, hogy az Egyesült Államok délkeleti részén magas az NTM-fertőzésben szenvedő CF-betegek gyakorisága. A 87 beteg közül 17-et (19,5%) vizsgáltak volt legalább egy pozitív kultúra NTM-re. A Washingtoni Egyetem 1993-as tanulmányáról 4 számoltak be, amely 12,5%-os előfordulást mutatott ki 64 felnőtt betegük körében.

Olivier és munkatársai az Egyesült Államokban az NTM prevalenciájáról CF-ben szenvedő betegeknél 13%-os általános prevalenciát mutattak ki, a felnőtteknél a leggyakoribb mikroorganizmus a M. avium-kompleks (MAC).

Az NTM-fertőzések prevalenciájára és jelentőségére vonatkozó adatok a fiatalabb CF-es betegeknél kevésbé egyértelműek. Számos tanulmány azt sugallja, hogy az NTM-fertőzés a CF-es gyermekpopulációban alacsony, 3-7, de a számok a világon eltérőek. A párizsi Necker Hospital for Sick Children8 tanulmánya 5%-os prevalenciát mutatott ki a 11,9 éves (2,5 és 22 év közötti) átlagos életkorú gyermekek körében. Az is kiderült, hogy a M. abscessus volt az uralkodó szervezet a gyermekpopuláció körében, nem pedig a MAC, amely a felnőtteknél a leggyakoribb.

Az Olivier-tanulmányok 5 megerősítették, hogy az NTM prevalenciája különösen magas az Egyesült Államok délkeleti részén, amint azt korábban az Észak-Karolinai Egyetem Chapel Hill 3-ban található felnőttkori CF-központjának tanulmánya is jelezte, amely 19,5%-os prevalenciát mutatott ki. Ezért különösen érdekes, hogy az ugyanabban az egészségügyi központban végzett közelmúltbeli gyermekgyógyászati ​​tanulmány 9 retrospektíven áttekintette a 12 évnél fiatalabb CF-betegeket, és 6,1%-os általános NTM-prevalenciát talált a BAL-okban 3 éven át, és 3,9%-ot az orvosi feljegyzések vizsgálata alapján 10 éven keresztül. - éves időszak.

Ezek az összegyűjtött információk segítenek elmélyíteni a CF-es gyermekpopuláció mikrobiológiájának természetét, és azt, hogy az NTM milyen mértékben játszik szerepet a kolonizációban és a betegségek lehetséges okozati összefüggésében az ország ezen régiójában. A nyomozók szerint ezt a szerepet alábecsülték. Amint az információ elérhetővé válik, a nyomozók képesek lesznek jobb terveket készíteni a fertőzés kezelésére.