Une étude prospective, multicentrique et collaborative pour déterminer la prévalence des mycobactéries non tuberculeuses (MNT) chez les patients pédiatriques atteints de fibrose kystique en Floride

Les mycobactéries non tuberculeuses (MNT) sont un groupe hétérogène d'organismes de plus en plus signalés en Amérique du Nord 1, 2 et reconnus comme pathogènes pulmonaires chez les personnes non immunodéprimées, les personnes âgées d'âge moyen, les femmes non fumeuses, à l'exception des population à haut risque avec une maladie pulmonaire sous-jacente, ainsi que dans la population atteinte de fibrose kystique (FK).

La fibrose kystique (FK) est la maladie autosomique récessive la plus courante chez les Caucasiens, résultat de mutations du gène régulateur transmembranaire de la fibrose kystique (CFTR). Le taux de portage est estimé à 1:25, et 1:3500 naissances vivantes chez les Caucasiens sont affectées par la mucoviscidose. Un spectre de plus en plus large de mutations du gène CFTR a été identifié ces dernières années et on s'attend à ce qu'un nombre croissant de troubles, en particulier du système respiratoire, soient associés à certaines de ces anomalies génétiques. La prédisposition à des infections spécifiques des voies respiratoires peut être une caractéristique de certaines de ces mutations ainsi que de nombreux gènes modificateurs qui pourraient modifier l'évolution de la maladie.

La maladie affecte principalement le tractus gastro-intestinal et le système respiratoire. Les complications infectieuses de ces derniers sont les déterminants prédominants de la morbidité et de l'espérance de vie chez ces patients.

Les patients atteints de mucoviscidose courent également un risque élevé de souffrir d'infections chroniques des voies respiratoires, et l'un des micro-organismes de plus en plus identifiés est la mycobactérie non tuberculeuse. Il a été démontré que la MNT est un contributeur potentiel au déclin de la fonction pulmonaire, le principal déterminant des résultats et de la longévité de ces patients.

Étant donné que les patients atteints de mucoviscidose présentent des infections pulmonaires bactériennes chroniques à mesure que leur maladie progresse, les signes et symptômes cliniques des MNT sont souvent difficiles à distinguer de la maladie sous-jacente. Une telle sous-estimation potentielle de la contribution des MNT au déclin de la fonction pulmonaire dans la mucoviscidose peut constituer un risque supplémentaire pour l'issue éventuelle de ces patients. Une variété de micro-organismes traditionnellement considérés comme des colonisateurs des voies respiratoires sont de plus en plus fréquents et prennent une nouvelle signification clinique5, 6, et des types d'organismes connus auparavant inconnus prennent une signification clinique nouvelle et inquiétante.7 Pour le clinicien praticien, l'incidence des MNT semble augmenter parmi la population FK, mais la signification de cette observation n'a pas été fermement établie. Le concept de « colonisation », défini comme l'isolement de l'organisme des voies respiratoires sans preuve d'invasion tissulaire, a été soutenu par plusieurs chercheurs dans le passé, principalement en association avec une infection par le complexe M. avium.8, 9 Avec l'émergence de la tomodensitométrie à haute résolution (HRCT), il semble maintenant que bon nombre de ces patients présentent des caractéristiques d'atteinte parenchymateuse, généralement de type nodulaire, ce qui suggère que le terme « colonisation », du moins chez certains patients, peut être erroné10 , cette notion a également été étayée par des preuves bioptiques directes11, indiquant la possibilité que la pleine signification de l'infection par les MNT puisse être sous-estimée chez les patients atteints de mucoviscidose. Il a été proposé que plutôt que d'utiliser des terminologies telles que colonisation et maladie active, la distinction devrait être entre les patients qui nécessitent un traitement immédiat sur la base de la progression rapide de leur maladie et ceux chez qui la décision peut être retardée.12 L'isolement répété de la même mycobactérie chez un patient atteint de mucoviscidose peut indiquer une infection indolente et ces patients peuvent être à risque de développer des symptômes cliniques qui nécessiteront finalement un traitement. Cette observation est étayée par une série d'études autoptiques13 indiquant que les patients atteints de mucoviscidose qui ont plusieurs cultures d'expectorations positives pour les MNT sont plus susceptibles d'avoir des signes histologiques de maladie mycobactérienne granulomateuse. Une étude supplémentaire11 rapporte un patient qui présentait des signes bioptiques de granulomes avec une infection à MNT entraînant une maladie fulminante environ 14 ans plus tard, suggérant que les infections franches peuvent être subcliniques pendant une longue période. La progression prévisible mais variable de la maladie pulmonaire inhérente à la mucoviscidose ne peut pas être facilement dissociée d'une éventuelle contribution que l'infection chronique par les MNT peut ajouter à la pente d'un tel déclin. Ainsi, le rôle de ces infections silencieuses dans l'aggravation du déclin de la fonction pulmonaire chez ces patients reste à élucider. Du point de vue clinique, des modifications subtiles de la tomographie thoracique informatisée à haute résolution (HRCT) en série peuvent permettre un diagnostic et une intervention plus précoces avant le développement d'une cavitation et/ou de lésions pulmonaires irréversibles.10 Parmi les MNT, Mycobacterium abscessus fait partie des mycobactéries à croissance rapide. Avec des améliorations dans l'identification, on sait maintenant que cet organisme représente environ 80 % des isolats de maladies respiratoires mycobactériennes à croissance rapide.9 Avant les années 1990, il y avait peu de rapports d'infections à MNT cliniquement importantes compliquant la mucoviscidose, dont sept étaient des cas de M. abscessus.11 Bien que l'histoire naturelle de cette maladie puisse varier, elle semble suivre une évolution plus fulminante chez les patients atteints de maladies pulmonaires sous-jacentes telles que la fibrose kystique.14 Le traitement de M. abscessus est complexe. Les isolats sont uniformément résistants aux médicaments antituberculeux standard et ne sont généralement sensibles qu'aux antibiotiques parentéraux et aux nouveaux macrolides oraux. L'organisme est notoirement difficile à éradiquer. Dans un rapport de 154 patients infectés par des mycobactéries à croissance rapide14, seuls 10 patients infectés par M. abscessus ont présenté une «guérison», cette dernière étant définie comme un retour des symptômes respiratoires à la ligne de base et la réversion des crachats en frottis et culture négatifs pendant au moins 1 an. Il a été noté depuis de nombreuses années que les taux d'infection et de morbidité avec et de MNT chez les patients non FK ont augmenté.1, 9 Cette notion a été récemment soutenue par un rapport sur la prévalence de l'infection mycobactérienne en Ontario. La prévalence a augmenté significativement (p<0,001) passant de 9,1/100 000 en 1997 à 16,5/100 000 en 2002 et 14,2/100 000 en 2003. Une baisse significative (<0,001) coïncidente du taux d'infection à M. tuberculosis de 6,9/100 000 en 1997 à 5,4/100 000 en 2003 a été notée15. La question de savoir si une telle tendance à l'augmentation de la prévalence des MNT se produit également dans la mucoviscidose n'a pas été formellement abordée dans la littérature.

Un certain nombre d'études américaines et européennes portant sur l'épidémiologie des MNT dans la mucoviscidose ont été publiées. Ces études suggèrent une grande variabilité dans l'incidence et la nature des organismes infectieux entre diverses régions du monde, et diverses institutions. Alors que l'impression clinique soutiendrait une tendance à l'augmentation de la prévalence des MNT chez les patients mucoviscidose parallèlement aux patients non mucoviscidose, l'absence d'études répétées et les limites imposées par les incohérences entre les centres et les régions, ne permettent pas une déclaration ferme sur ce sujet.

Les taux croissants d'infection et de morbidité dus aux MNT chez les patients non FK 1, 2 ont probablement la même tendance chez les patients atteints de FK. Aux États-Unis, une étude de 1992 de l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill 3 a révélé une forte prévalence de patients atteints de mucoviscidose infectés par des MNT dans le sud-est des États-Unis. Sur 87 patients étudiés 17 (19,5 %) avait au moins une culture positive pour NTM. Une étude de 1993 a été rapportée par l'Université de Washington 4 révélant une prévalence de 12,5% parmi leurs 64 patients adultes.

Les principales publications sur la prévalence des MNT chez les patients atteints de mucoviscidose aux États-Unis par Olivier et al5 ont révélé une prévalence globale de 13 %, les organismes les plus courants chez les adultes étant le complexe M. avium (MAC).

Les données sur la prévalence et l'importance des infections à MNT chez les jeunes patients atteints de mucoviscidose sont moins claires. Plusieurs études suggèrent que l'infection à MNT dans la population pédiatrique FK est faible 3-7, mais les chiffres varient dans le monde. Une étude de l'Hôpital Necker-Enfants Malades de Paris8 a révélé une prévalence de 5 % chez les enfants d'âge moyen 11,9 ans (2,5 à 22 ans). Il a également révélé que M. abscessus était l'organisme prédominant dans la population pédiatrique, plutôt que MAC, l'organisme le plus courant chez les adultes.

Les études d'Olivier 5 ont confirmé que la prévalence des MNT est particulièrement élevée dans le sud-est des États-Unis, comme le suggérait précédemment une étude du centre de mucoviscidose pour adultes de l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill 3 qui a révélé une prévalence de 19,5 %. Il est donc particulièrement intéressant qu'une étude pédiatrique récente du même centre médical 9 ait examiné rétrospectivement des patients atteints de mucoviscidose âgés de moins de 12 ans et ait trouvé une prévalence globale de 6,1 % de MNT chez les BAL sur 3 ans, et 3,9 % en utilisant l'examen des dossiers médicaux sur une période de 10 ans. - période de l'année.

Cette information recueillie aidera à approfondir la compréhension de la nature de la microbiologie de notre population pédiatrique FK et dans quelle mesure les MNT jouent un rôle dans la colonisation et la causalité possible de la maladie dans cette région du pays. Les enquêteurs pensent que ce rôle est sous-estimé. Une fois que l'information sera disponible, les enquêteurs seront en mesure de faire de meilleurs plans pour faire face à cette infection.