閉塞性睡眠時無呼吸は胸部大動脈瘤拡大の危険因子ですか?前向きコホート研究。

胸部大動脈瘤 大動脈瘤は、血管、内膜、中膜、および外膜の 3 つの層すべてを含む大動脈の局所的な拡張と定義されます。 胸部大動脈瘤の発生率は、100,000 患者年あたり 6 ～ 10 例であると推定され、最も一般的には生後 6 ～ 70 歳で発生します。 胸部大動脈瘤は、女性よりも男性に 2 ～ 4 倍多く見られます。 胸部大動脈瘤の 60% は上行大動脈、40% は下行大動脈、10% は胸腹部大動脈です。 胸部大動脈瘤の病因と自然史、および治療法は、これらのセグメントごとに異なります。

上行大動脈の胸部動脈瘤は、大動脈壁の脆弱化に関連する過程である中膜層の嚢胞性変性に起因すると考えられています。 嚢胞性中膜変性症は加齢とともに発生しますが、一部の家族や動脈性高血圧症で増加するようです. 主に下行大動脈の胸部動脈瘤形成に関連することが示唆されているその他の危険因子は、アテローム性動脈硬化の危険因子と同じです (例: 高血圧、喫煙、高コレステロール血症）。 アテローム性動脈硬化自体が大動脈瘤の発生の前提条件であるかどうかは、議論の問題です。 胸部動脈瘤形成の最も可能性の高いメカニズムとして、血管構造タンパク質の欠損や機械的ストレスの増加と組み合わされた細胞外マトリックスタンパク質の分解など、多因子の非アテローム性動脈硬化の原因が仮定されています。

胸部大動脈瘤の連続的な再評価には、経胸壁心エコー検査、コンピューター断層撮影法、または MR 血管造影法が推奨されます。

胸部大動脈瘤に関する自然史データはほとんどありません。しかし、動脈瘤の直径は年に 1 ～ 10 mm 増加することが示されています。 拡張率は動脈瘤の直径に関連しており、動脈瘤が大きいほど急速に拡張します。胸部大動脈瘤の自然経過に関する初期のコホート研究の結果によると、50mm 以下の動脈瘤では 1.7mm であるのに対し、50mm を超える動脈瘤では 7.9mm の年間拡張が見られました。

いくつかの一連の患者では、医学的に治療された患者の 32% から 68% で動脈瘤破裂が発生しました。 破裂の最も重要な特定された危険因子は、動脈瘤のサイズのようです。解離または破裂の年間発生率は、直径が 50 mm 未満、50 ～ 59 mm、および 60 mm 以上の胸部大動脈瘤で、それぞれ 2%、3%、7% の範囲です。 年間の拡大率、男性、高血圧、全身ステロイド療法、および炎症は、動脈瘤破裂のリスク増加に関連する他の要因です。

胸部大動脈瘤を有する無症候性の患者は、通常、ベータ遮断薬を使用した血圧管理と動脈瘤サイズの進行の連続評価により医学的に管理されます。 手術は、症状のある患者、および動脈瘤が急速に拡大している（通常、年間 10mm を超えると定義される）無症候性の患者、または動脈瘤の直径が 50 ～ 60mm を超える患者にのみ使用されます。 しかし、胸部動脈瘤の修復は、より最近のレトロスペクティブ シリーズで 3% から 12% の高い罹患率と死亡率に関連付けられています。 胸腹部動脈瘤の緊急手術の場合、30 日以内の死亡率は 40% にも達するとさえ報告されています。

したがって、胸部動脈瘤の発症とその進行性拡大に影響を与える修正可能な要因は大きな関心事であり、罹患率と死亡率を改善するための新しい治療戦略につながることが期待されています。

閉塞性睡眠時無呼吸 (OSA) は、睡眠中の咽頭の反復的な虚脱を特徴とし、酸素飽和度の低下と睡眠からの覚醒に関連する無呼吸または呼吸低下が、多くの場合、1 晩に数百回発生します。 5/h 以上の無呼吸低呼吸指数 (AHI) として定義される OSA は、20 年前には中年男性人口の最大 25% に影響を与えていた、一般的ではあるが過小評価されていた睡眠関連呼吸障害であり、現在ではその原因として大幅に増加しています。肥満の有病率が高くなります。 中等度から重度の OSA の 80 ～ 90% が診断されていないと推定されています。 OSA のゴールド スタンダードな診断テストは、室内ポリソムノグラフィーです。 あるいは、臨床症状に基づいて OSA の可能性が高い被験者において、院内呼吸ポリグラフィーまたは自宅の携帯型モニター装置 (心肺睡眠検査) によって、OSA を高い感度と特異度で診断することができます。 OSA の通常の最も効果的な治療法は、持続的気道陽圧 (CPAP) 療法です。 装置は、気道の開存性を維持し、それによって無呼吸および低呼吸を防止する、固定または自動滴定圧力で連続レベルの気道陽圧を提供します。

観察研究および無作為化されていない研究からの予備データは、OSA と心血管イベントとの関連を示しています。 重度の症候性睡眠時無呼吸症候群は、高血圧、脳卒中、心筋梗塞と関連しているという証拠もあります。 心血管疾患および脳血管疾患につながる OSA と血管機能不全との関連を支える提案されたメカニズムは、心臓および大動脈壁への機械的ストレスにつながる胸腔内圧のますます大きな変化、結果として生じる反復的な血圧上昇を伴う覚醒誘発性の反射性交感神経の活性化です。 200mmHgを超え、酸化ストレスと交感神経活動の増加につながる断続的な低酸素症. 血圧の上昇は、血管壁に広範なせん断応力を誘発します。この力は、血管壁の損傷を引き起こすと考えられています。

観察研究から得られた最近の知見は、マルファン症候群患者における OSA、胸部大動脈拡張、および大動脈イベントの間の関連の可能性を示唆しています。 マルファン症候群は結合組織の遺伝性疾患であり、その後の破裂を伴う大動脈起始部の拡張は、最も一般的な生命を脅かす症状です。 マルファン症候群の患者を対象とした横断研究では、OSA の重症度は大動脈起始部の直径と正の相関がありました。 最近の前向きマルファン コホート研究では、大動脈イベント (急速な進行性大動脈拡張による手術、および大動脈破裂による死亡と定義) の発生率が、OSA のある患者とない患者の間で比較されました。 大動脈イベントのない生存期間は、OSA のない患者と比較して、マルファン症候群および OSA のある患者で有意に短く、OSA がマルファン症候群における大動脈イベントの重要な危険因子である可能性があることを示唆しています。

OSA が大動脈拡張を促進する根本的なメカニズムは明らかではありません。 OSA は、大動脈拡張および解離の主な危険因子である、無呼吸イベント中の血圧の大幅かつ反復的な急上昇と同様に、日中の血圧上昇と関連していることが示されています。 さらに、閉塞性無呼吸は、虚脱した上気道に対する繰り返しの吸気努力に関連しており、大きな負の胸腔内圧 (時には -80 mmHg 程度) を再発させ、それによって大動脈を含む胸腔内構造に外向きの半径方向の力を生じさせます。 この仮説は、ピーターズらの発見によって支持されています。動物モデルで閉塞性無呼吸中に大動脈の直径が増加したと報告した人。 健康な人間では、実験的にシミュレートされた閉塞性無呼吸/低呼吸は、近位大動脈の直径と経壁圧の急激な増加につながることも示されています。

最近発表された腹部大動脈瘤患者のコホート研究では、重度の OSA が腹部大動脈瘤の拡大の加速と関連している可能性があることが示されました。 非マルファン研究集団からの OSA と胸部大動脈瘤との関連の可能性に関する限定的で決定的でないデータしかないため、胸部大動脈瘤患者の前向き大規模コホート研究が必要です。高リスク集団における大動脈拡張、および大動脈イベント。 OSA が急速な大動脈拡張と大動脈イベントのリスク増加に関連する要因であると思われる場合は、OSA 患者を対象としたランダム化比較試験が適切であり、継続的な気道陽圧 (OSA の決定的な治療) の影響を調べます。胸部大動脈拡張。