Az obstruktív alvási apnoe kockázati tényező a mellkasi aorta aneurizma expanziójában? Leendő kohorsz-tanulmány.

Mellkasi aorta aneurizma Az aorta aneurizma az aorta lokalizált tágulata, amely magában foglalja az ér mindhárom rétegét, az intimát, a mediat és az adventitiát. Becslések szerint a mellkasi aorta aneurizma incidenciája 6-10 eset/100 000 betegév, leggyakrabban az élet hatodik és hetedik évtizedében fordul elő. A mellkasi aorta aneurizma kétszer-négyszer gyakrabban fordul elő férfiaknál, mint nőknél. A mellkasi aorta aneurizmák 60 százaléka a felszálló aortát, 40 százalékát a leszálló aortát, 10 százalékát pedig a thoracalis-abdominalis aortát érinti. A thoracalis aorta aneurizmák patogenezise és természetrajza, valamint terápiája ezen szegmensek mindegyikében eltérő.

A felszálló aorta mellkasi aneurizmái a közegréteg cisztás degenerációjából erednek, amely folyamat az aortafal gyengülésével jár. A cisztás medialis degeneráció az öregedéssel fordul elő, de úgy tűnik, hogy egyes családokban és artériás magas vérnyomás esetén fokozódik. Egyéb kockázati tényezők, amelyekről azt feltételezték, hogy elsősorban a leszálló aorta mellkasi aneurizma kialakulásához kapcsolódnak, ugyanazok, mint az atherosclerosis esetében (pl. magas vérnyomás, dohányzás és hiperkoleszterinémia). Vita tárgya, hogy maga az atherosclerosis előfeltétele-e az aorta aneurizma kialakulásának. A mellkasi aneurizma kialakulásának legvalószínűbb mechanizmusaként egy többtényezős, nem ateroszklerotikus okot feltételeztek, mint például az érszerkezeti fehérjék hibáját és az extracelluláris mátrix fehérjék lebomlását a megnövekedett mechanikai igénybevétellel kombinálva.

A mellkasi aorta aneurizma sorozatos újraértékeléséhez transzthoracalis echocardiographia, számítógépes tomográfia vagy MR angiográfia javasolt.

A mellkasi aorta aneurizmáiról kevés természetrajzi adat áll rendelkezésre; azonban kimutatták, hogy az aneurizma átmérője évente 1-10 mm-rel nő. A tágulás mértéke az aneurizma átmérőjétől függ, a nagyobb aneurizmák gyorsabban tágulnak; a mellkasi aorta aneurizmák természetes lefolyására vonatkozó korai kohorsz-vizsgálat eredményei 7,9 mm-es éves kiterjedést találtak az 50 mm-nél nagyobb aneurizmák esetében, szemben az 1,7 mm-rel ≤50 mm-es aneurizmák esetében.

Számos betegsorozatban aneurizmarepedés az orvosilag kezelt betegek 32-68%-ánál fordult elő. Úgy tűnik, hogy a szakadás legfontosabb azonosított kockázati tényezője az aneurizma mérete; a disszekció vagy ruptura éves gyakorisága 2% és 3% és 7% között mozog az 50 mm-nél kisebb, 50-59 mm és ≥60 mm átmérőjű mellkasi aorta aneurizmák esetén. Az éves növekedési ráta, a férfi nem, a magas vérnyomás, a szisztémás szteroidterápia és a gyulladás az aneurizmarepedés fokozott kockázatával kapcsolatos egyéb tényezők.

A mellkasi aorta aneurizmában szenvedő tünetmentes betegeket általában orvosilag kezelik vérnyomás-szabályozással, béta-blokkolóval és az aneurizma méretének progressziójának sorozatos értékelésével. A műtétet csak tüneti betegeknek, valamint tünetmentes betegeknek tartják fenn, akiknél az aneurizma gyors tágulása (általában >10 mm/év), vagy az aneurizma átmérője >50-60 mm, az érintett aortaszegmenstől, testmérettől és egyéb klinikai tényezőktől függően. Azonban a mellkasi aneurizma helyreállítása magas, 3% és 12% közötti mortalitási aránnyal jár az újabb retrospektív sorozatokban. A thoraco-hasi aneurizma miatti sürgősségi műtéteknél a 30 napos halálozási arány akár 40%-ot is elérhet.

Ezért minden olyan módosítható tényező, amely befolyásolja a mellkasi aneurizma kialakulását és progresszív kiterjedését, nagy érdeklődésre tart számot, és remélhetőleg új terápiás stratégiákhoz vezet a morbiditás és mortalitás javítására.

Az obstruktív alvási apnoét (OSA) a garat ismétlődő összeomlása jellemzi alvás közben, ami apnoéhoz vagy hipopnoéhoz vezet, ami az alvásból származó oxigén deszaturációval és izgalmával jár együtt, gyakran éjszakánként több száz alkalommal. Az OSA, amelyet 5/óra vagy annál magasabb apnoe-hipopnoe indexként (AHI) határoznak meg, gyakori, de aluldiagnosztizált alvással összefüggő légzési rendellenesség, amely húsz évvel ezelőtt a középkorú férfipopuláció akár 25%-át érintette, és jelenleg jelentősen megnőtt. az elhízás magasabb prevalenciájára. Becslések szerint a közepesen súlyos vagy súlyos OSA-k 80-90%-át nem diagnosztizálják. Az OSA aranystandard diagnosztikai tesztje a laboratóriumi poliszomnográfia. Alternatív megoldásként az OSA nagy érzékenységgel és specifitással diagnosztizálható – olyan személyeknél, akiknél a klinikai tünetek alapján nagy valószínűséggel fordul elő OSA – kórházi légzéspoligráfiával vagy otthoni hordozható monitorokkal (kardiorespirációs alvásvizsgálat). Az OSA szokásos és leghatékonyabb kezelése a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) terápia. Egy készülék folyamatos pozitív légúti nyomást biztosít rögzített vagy automatikusan titráló nyomással, amely biztosítja a légutak átjárhatóságát, és ezáltal megakadályozza az apnoét és a hypopnoét.

A megfigyeléses és nem randomizált vizsgálatokból származó előzetes adatok összefüggést mutatnak az OSA és a kardiovaszkuláris események között. Arra is bizonyíték van, hogy a súlyos tünetekkel járó alvási apnoe magas vérnyomással, szélütéssel és szívinfarktussal jár. A javasolt mechanizmusok, amelyek alátámasztják az OSA és a szív- és cerebrovaszkuláris betegségekhez vezető vaszkuláris diszfunkció közötti összefüggést, az egyre nagyobb mértékű intrathoracalis nyomásváltozások, amelyek mechanikai igénybevételhez vezetnek a szíven és a nagy artériák falán, az izgalom által kiváltott reflex szimpatikus aktiváció, aminek következtében ismétlődő vérnyomás-emelkedés, néha 200 Hgmm fölé, és időszakos hipoxia, ami fokozott oxidatív stresszhez és szimpatikus aktivitáshoz vezet. A vérnyomás emelkedése kiterjedt nyírófeszültséget idéz elő az érfalakon – olyan erők, amelyekről úgy gondolják, hogy az érfalak károsodását okozzák.

A megfigyeléses vizsgálatok legújabb eredményei arra utalnak, hogy lehetséges kapcsolat van az OSA, a mellkasi aorta tágulása és a Marfan-szindrómában szenvedő betegek aorta eseményei között. A Marfan-szindróma a kötőszövet öröklött rendellenessége, és az aortagyökér-tágulás és az azt követő szakadás a leggyakoribb életveszélyes megnyilvánulás. Egy keresztmetszeti vizsgálatban, amelyben Marfan-szindrómás betegek is részt vettek, az OSA súlyossága pozitívan korrelált az aortagyök átmérőjével. Egy közelmúltbeli prospektív Marfan kohorszvizsgálatban az aortaesemények (amelyek a gyors progresszív aortatágulás miatti műtétek és az aortarepedés miatti halálozások) arányát hasonlították össze OSA-ban szenvedő és nem szenvedő betegek között. Az aortaesemény-mentes túlélés szignifikánsan rövidebb volt a Marfan-szindrómában és OSA-ban szenvedő betegeknél, mint a nem OSA-ban szenvedő betegeknél, ami arra utal, hogy az OSA fontos kockázati tényező lehet az aortaesemények kialakulásában Marfan-szindrómában.

Nem világosak azok a mögöttes mechanizmusok, amelyeken keresztül az OSA elősegítheti az aorta dilatációt. Kimutatták, hogy az OSA összefüggésbe hozható a megnövekedett napi vérnyomással, valamint az apnoeás események során jelentkező nagy és ismétlődő vérnyomás-emelkedésekkel, ami az aorta dilatáció és disszekció fő azonosított kockázati tényezője. Ezenkívül az obstruktív apnoe az összeomlott felső légúttal szembeni ismételt belégzési erőfeszítéssel jár, ami ismétlődő nagy negatív intrathoracalis nyomást okoz (néha akár -80 Hgmm-ig is), és ezáltal kifelé irányuló radiális erőket hoz létre az intrathoracalis struktúrákon, beleértve az aortát is. Ezt a hipotézist alátámasztják Peters et al. akik megnövekedett aortaátmérőről számoltak be az obstruktív apnoe során egy állatmodellben. Egészséges embereknél a kísérletileg szimulált obstruktív apnoe/hipopnoe szintén a proximális aortaátmérő és a transzmurális nyomás akut növekedéséhez vezet.

Egy nemrégiben közzétett, hasi aorta aneurizmában szenvedő betegek kohorszvizsgálata kimutatta, hogy a súlyos OSA összefüggésbe hozható a hasi aorta aneurizmák felgyorsult kiterjedésével. Mivel csak korlátozott keresztmetszeti és nem meggyőző adat áll rendelkezésre az OSA és a mellkasi aorta aneurizma közötti lehetséges összefüggésről nem Marfan-vizsgálati populációkból, prospektív, nagy kohorsz vizsgálatra van szükség a mellkasi aorta aneurizmában szenvedő betegek körében annak vizsgálatára, hogy az OSA összefüggésben áll-e a betegség gyorsabb progressziójával. aorta tágulása és aorta eseményei magas kockázatú populációban. Ha az OSA olyan tényezőnek tűnik, amely a gyors aortatágulat és az aortaesemények fokozott kockázatával jár, akkor célszerű lenne egy randomizált, kontrollált vizsgálatot végezni OSA-ban szenvedő betegeken, amely a folyamatos pozitív légúti nyomás (az OSA végleges kezelése) hatását vizsgálja. mellkasi aorta tágulat.