Er obstruktiv søvnapné en risikofaktor for utvidelse av thoraxaortaaneurisme? En prospektiv kohortstudie.

Thorax aortaaneurisme En aortaaneurisme er definert som en lokalisert dilatasjon av aorta, som inkluderer alle tre lag av karet, intima, media og adventitia. Forekomsten av thorax aortaaneurisme er estimert til å være seks til ti tilfeller per 100 000 pasientår, mest vanlig i det sjette og syvende tiåret av livet. Thoracale aortaaneurismer er to til fire ganger mer vanlig hos menn enn hos kvinner. Seksti prosent av thoraxaortaaneurismer involverer den stigende aorta, 40 % den synkende aorta, og 10 % involverer thoraco-abdominal aorta. Patogenesen og naturhistorien samt behandlingen av thoraxaortaaneurismer varierer for hvert av disse segmentene.

Thoracale aneurismer i den stigende aorta anses å være et resultat av cystisk degenerasjon av medialaget, en prosess forbundet med svekkelse av aortaveggen. Cystisk medial degenerasjon oppstår med aldring, men ser ut til å øke i noen familier og med arteriell hypertensjon. Andre risikofaktorer som har blitt antydet å være assosiert primært med dannelse av thorax aneurisme i den synkende aorta, er de samme som for aterosklerose (f. hypertensjon, røyking og hyperkolesterolemi). Hvorvidt åreforkalkning i seg selv er en forutsetning for utvikling av aortaaneurisme er et spørsmål om debatt. En multifaktoriell, ikke-aterosklerotisk årsak som en defekt i vaskulære strukturelle proteiner og nedbrytning av ekstracellulære matriseproteiner i kombinasjon med økt mekanisk stress har blitt postulert som den mest sannsynlige mekanismen for dannelse av thorax aneurisme.

Transthorax ekkokardiografi, computertomografi eller MR angiografi anbefales for seriell revurdering av en thorax aortaaneurisme.

Naturhistoriske data om thoraxaortaaneurismer er knappe; Imidlertid har aneurismediameteren vist seg å øke med 1 til 10 mm per år. Ekspansjonshastigheten er relatert til diameteren på aneurismet med større aneurismer som utvider seg raskere; funnene fra en tidlig kohortstudie på det naturlige forløpet av thoraxaortaaneurismer fant en årlig utvidelse på 7,9 mm i aneurismer >50 mm, sammenlignet med 1,7 mm i aneurismer ≤50 mm.

Hos flere pasientserier oppsto aneurismeruptur hos 32 % til 68 % av medisinsk behandlede pasienter. Den viktigste identifiserte risikofaktoren for ruptur ser ut til å være størrelsen på aneurismet; den årlige frekvensen for disseksjon eller ruptur varierer fra 2 %, til 3 %, til 7 %, for henholdsvis thoraxaortaaneurismer mindre enn 50 mm, 50-59 mm og ≥60 mm i diameter. Ekspansjonshastighet per år, mannlig kjønn, hypertensjon, systemisk steroidbehandling og betennelse er andre faktorer assosiert med økt risiko for aneurismeruptur.

Asymptomatiske pasienter med thorax aortaaneurisme behandles vanligvis medisinsk med blodtrykkskontroll ved bruk av en betablokker og seriell evaluering av progresjon av aneurismestørrelse. Kirurgi er reservert for symptomatiske pasienter, og for asymptomatiske pasienter med rask aneurismeutvidelse (vanligvis definert som >10 mm per år), eller en aneurismediameter >50 til 60 mm, avhengig av det berørte aortasegmentet, kroppsstørrelse og andre kliniske faktorer. Imidlertid er reparasjon av thorax aneurisme assosiert med høy morbiditet og dødelighet mellom 3 % og 12 % i nyere retrospektive serier. I tilfeller av akuttkirurgi for thoraco-abdominal aneurisme har 30 dagers dødelighet til og med blitt rapportert å være så høy som 40 %.

Derfor er alle modifiserbare faktorer som påvirker utbruddet av en thorax aneurisme og dens progressive ekspansjon av stor interesse, og forhåpentligvis fører til nye terapeutiske strategier for å forbedre sykelighet og dødelighet.

Obstruktiv søvnapné (OSA) er karakterisert ved en gjentatt sammenbrudd av svelget under søvn, som resulterer i apné eller hypopné assosiert med oksygendesaturasjoner og opphisselse fra søvn, ofte mange hundre ganger per natt. OSA, definert som apné-hypopné-indeks (AHI) på 5/t eller høyere, er en vanlig, men underdiagnostisert søvnrelatert pusteforstyrrelse som påvirker opptil 25 % av den middelaldrende mannlige befolkningen for tjue år siden, som nå er betydelig økt pga. til høyere forekomst av fedme. Det er anslått at 80-90 % av moderat til alvorlig OSA ikke er diagnostisert. Gullstandarden for diagnostisk test for OSA er polysomnografi i laboratoriet. Alternativt kan OSA diagnostiseres med høy sensitivitet og spesifisitet - hos personer med høy sannsynlighet for OSA basert på kliniske symptomer - ved respiratorisk polygrafi på sykehus eller bærbare monitorenheter hjemme (kardiorespiratorisk søvnstudie). Den vanlige og mest effektive behandlingen for OSA er kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP). En enhet leverer et kontinuerlig nivå av positivt luftveistrykk med fast eller autotitrerende trykk som holder luftveiene åpen og forhindrer dermed apné og hypopné.

Foreløpige data fra observasjonsstudier og ikke-randomiserte studier indikerer en sammenheng mellom OSA og kardiovaskulære hendelser. Det er også bevis på at alvorlig symptomatisk søvnapné er assosiert med hypertensjon, hjerneslag og hjerteinfarkt. De foreslåtte mekanismene som underbygger assosiasjonen mellom OSA og vaskulær dysfunksjon som fører til kardio- og cerebrovaskulær sykdom, er stadig større intratorakale trykkendringer som fører til mekanisk belastning på hjertet og store arterievegger, opphisselse-indusert refleks sympatisk aktivering med resulterende gjentatte blodtrykksøkninger, noen ganger til over 200 mmHg, og intermitterende hypoksi som fører til økt oksidativt stress og sympatisk aktivitet. Økningen i blodtrykket induserer omfattende skjærspenninger på blodkarveggene - krefter som antas å forårsake skade på vaskulær vegg.

Nyere funn fra observasjonsstudier tyder på en mulig sammenheng mellom OSA, thoraxaortadilatasjon og aortahendelser hos pasienter med Marfans syndrom. Marfans syndrom er en arvelig lidelse i bindevevet og aortarotdilatasjon med påfølgende ruptur er den vanligste livstruende manifestasjonen. I en tverrsnittsstudie inkludert pasienter med Marfans syndrom, var alvorlighetsgraden av OSA positivt korrelert med diameteren til aortaroten. I en nylig prospektiv Marfan-kohortstudie ble frekvensen av aortahendelser (definert som operasjon på grunn av rask progressiv aortadilatasjon og død på grunn av aortaruptur) sammenlignet mellom pasienter med og uten OSA. Aorta-hendelsesfri overlevelse var signifikant kortere hos pasienter med Marfans syndrom og OSA sammenlignet med pasienter uten OSA, noe som tyder på at OSA kan være en viktig risikofaktor for aortahendelser ved Marfans syndrom.

De underliggende mekanismene som OSA kan fremme aortadilatasjon er ikke klare. OSA har vist seg å være assosiert med økt daglig blodtrykk samt med store og tilbakevendende stigninger i blodtrykket under apnéiske hendelser, som er den viktigste identifiserte risikofaktoren for aortadilatasjon og disseksjon. I tillegg er obstruktive apnéer assosiert med gjentatt inspirasjonsanstrengelse mot den kollapsede øvre luftveien som forårsaker tilbakevendende store negative intrathoracale trykk (noen ganger så lave som -80 mmHg) og derved produserer utadgående radielle krefter på intrathoracale strukturer inkludert aorta. Denne hypotesen støttes av funnene til Peters et al. som rapporterte økte aortadiametre under obstruktive apnéer i en dyremodell. Hos friske mennesker har eksperimentelt simulert obstruktiv apné/hypopné også vist seg å føre til en akutt økning i proksimal aortadiameter og transmurale trykk.

I en nylig publisert kohortstudie av pasienter med abdominale aortaaneurismer, ble det vist at alvorlig OSA kan være assosiert med en akselerert utvidelse av abdominale aortaaneurismer. Fordi det kun er begrensede tverrsnittsdata og uklare data om mulig assosiasjon mellom OSA og thorax aortaaneurisme fra ikke-Marfan-studiepopulasjoner, er det nødvendig med en prospektiv stor kohortstudie av pasienter med thoraxaortaaneurismer for å undersøke om OSA er assosiert med raskere progresjon av aorta dilatasjon, og aorta hendelser, i en høyrisikopopulasjon. Skulle OSA se ut til å være en faktor assosiert med økt risiko for rask aortadilatasjon og aorta-hendelser, vil en randomisert kontrollert studie hos de med OSA være hensiktsmessig, som ser på effekten av kontinuerlig positivt luftveistrykk (den definitive behandlingen for OSA) på thorax aorta dilatasjon.