阻塞性睡眠呼吸暂停是胸主动脉瘤扩张的危险因素吗？一项前瞻性队列研究。

胸主动脉瘤 主动脉瘤定义为主动脉的局部扩张，包括血管、内膜、中膜和外膜的所有三层。 胸主动脉瘤的发病率估计为每 100,000 患者年 6 至 10 例，最常见于 60 岁和 70 岁。 胸主动脉瘤在男性中的发病率是女性的两到四倍。 60% 的胸主动脉瘤涉及升主动脉，40% 涉及降主动脉，10% 涉及胸腹主动脉。 胸主动脉瘤的发病机制和自然史以及治疗对于这些节段中的每一个都不同。

升主动脉的胸动脉瘤被认为是由中膜层的囊性变性引起的，该过程与主动脉壁的弱化有关。 囊性内侧变性随着年龄增长而发生，但在某些家庭和动脉高血压中似乎会增加。 其他被认为主要与降主动脉的胸动脉瘤形成相关的风险因素与动脉粥样硬化的风险因素相同（例如 高血压、吸烟和高胆固醇血症）。 动脉粥样硬化本身是否是主动脉瘤发展的先决条件是一个有争议的问题。 多因素的、非动脉粥样硬化的原因，例如血管结构蛋白的缺陷和细胞外基质蛋白的分解以及机械应力的增加，已被假定为胸动脉瘤形成的最可能机制。

经胸超声心动图、计算机断层扫描或 MR 血管造影被推荐用于连续重新评估胸主动脉瘤。

胸主动脉瘤的自然史数据很少；然而，动脉瘤直径已显示每年增加 1 至 10 毫米。 扩张速度与动脉瘤直径有关，动脉瘤越大扩张越快；一项关于胸主动脉瘤自然病程的早期队列研究发现，>50mm 的动脉瘤每年扩张 7.9mm，而 ≤50mm 的动脉瘤每年扩张 1.7mm。

在几个系列的患者中，32% 至 68% 的药物治疗患者发生动脉瘤破裂。 已确定的最重要的破裂危险因素似乎是动脉瘤的大小；对于直径小于 50 毫米、50-59 毫米和≥60 毫米的胸主动脉瘤，夹层或破裂的年发生率分别为 2% 至 3% 至 7%。 年扩张率、男性、高血压、全身性类固醇治疗和炎症是与动脉瘤破裂风险增加相关的其他因素。

无症状的胸主动脉瘤患者通常通过使用 β 受体阻滞剂控制血压和连续评估动脉瘤大小进展进行医学管理。 手术仅适用于有症状的患者，以及动脉瘤快速扩张（通常定义为每年 >10 毫米）或动脉瘤直径 >50 至 60 毫米的无症状患者，具体取决于受影响的主动脉节段、体型和其他临床因素。 然而，在最近的回顾性系列研究中，胸动脉瘤修复与 3% 至 12% 的高发病率和死亡率相关。 在胸腹动脉瘤的急诊手术中，据报道 30 天的死亡率甚至高达 40%。

因此，任何影响胸动脉瘤发生及其进行性扩张的可改变因素都具有重要意义，有望导致新的治疗策略以降低发病率和死亡率。

阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 的特征是睡眠期间咽部反复塌陷，导致与氧饱和度下降和睡眠唤醒相关的呼吸暂停或呼吸不足，通常每晚数百次。 OSA 定义为 5/h 或更高的呼吸暂停低通气指数 (AHI)，是一种常见但诊断不足的睡眠相关呼吸障碍，20 年前影响了多达 25% 的中年男性人口，现在由于到更高的肥胖患病率。 据估计，80-90% 的中度至重度 OSA 未被诊断出来。 OSA 的黄金标准诊断测试是实验室多导睡眠图。 或者，可以通过住院呼吸测谎仪或家中的便携式监测设备（心肺睡眠研究）以高灵敏度和特异性诊断 OSA - 在基于临床症状的 OSA 可能性很高的受试者中。 OSA 常用且最有效的治疗方法是持续气道正压通气 (CPAP) 治疗。 一种装置提供持续水平的气道正压，具有固定或自动滴定压力，保持气道通畅，从而防止呼吸暂停和呼吸不足。

来自观察性和非随机研究的初步数据表明 OSA 与心血管事件之间存在关联。 还有证据表明，严重的症状性睡眠呼吸暂停与高血压、中风和心肌梗塞有关。 支持 OSA 与导致心脑血管疾病的血管功能障碍之间关联的拟议机制是越来越大的胸腔内压力变化导致心脏和大动脉壁上的机械应力，觉醒引起的反射性交感神经激活导致重复性血压升高，有时超过 200mmHg，间歇性缺氧导致氧化应激和交感神经活动增加。 血压升高会在血管壁上引起广泛的剪切应力——这种力被认为会导致血管壁损伤。

最近的观察性研究结果表明，OSA、胸主动脉扩张和马凡氏综合征患者的主动脉事件之间可能存在联系。 马凡氏综合征是结缔组织的遗传性疾病，主动脉根部扩张伴随后破裂是最常见的危及生命的表现。 在一项包括马凡氏综合征患者的横断面研究中，OSA 的严重程度与主动脉根部的直径呈正相关。 在最近的一项前瞻性 Marfan 队列研究中，比较了患有和不患有 OSA 的患者的主动脉事件发生率（定义为因快速进行性主动脉扩张而进行的手术，以及因主动脉破裂而导致的死亡）。 与没有 OSA 的患者相比，患有马凡氏综合征和 OSA 的患者的无主动脉事件生存期显着缩短，这表明 OSA 可能是马凡氏综合征主动脉事件的重要危险因素。

OSA 促进主动脉扩张的潜在机制尚不清楚。 OSA 已被证明与昼夜血压升高以及呼吸暂停事件期间血压的大幅和反复激增有关，这是主动脉扩张和夹层的主要确定危险因素。 此外，阻塞性呼吸暂停与对塌陷的上呼吸道的反复吸气努力相关，导致反复出现大的胸内负压（有时低至-80 mmHg），从而在包括主动脉在内的胸内结构上产生向外的径向力。 这一假设得到了 Peters 等人的研究结果的支持。谁报告在动物模型中阻塞性呼吸暂停期间主动脉直径增加。 在健康人中，实验模拟的阻塞性呼吸暂停/呼吸不足也被证明会导致近端主动脉直径和跨壁压急剧增加。

最近发表的一项针对腹主动脉瘤患者的队列研究表明，严重的 OSA 可能与腹主动脉瘤的加速扩张有关。 由于非马凡研究人群中关于 OSA 与胸主动脉瘤之间可能关联的横断面数据和结论性数据有限，因此需要对胸主动脉瘤患者进行前瞻性大型队列研究，以调查 OSA 是否与动脉瘤进展更快有关高危人群的主动脉扩张和主动脉事件。 如果 OSA 似乎是与快速主动脉扩张和主动脉事件风险增加相关的因素，那么在 OSA 患者中进行随机对照试验是合适的，以观察持续气道正压通气（OSA 的最终治疗）对胸主动脉扩张。