A apneia obstrutiva do sono é um fator de risco para a expansão do aneurisma da aorta torácica? Um estudo de coorte prospectivo.

Aneurisma da aorta torácica Um aneurisma da aorta é definido como uma dilatação localizada da aorta, que inclui todas as três camadas do vaso, íntima, média e adventícia. A incidência de aneurisma da aorta torácica é estimada em seis a dez casos por 100.000 pacientes-ano, ocorrendo mais comumente na sexta e sétima década de vida. Os aneurismas da aorta torácica são duas a quatro vezes mais comumente encontrados em homens do que em mulheres. Sessenta por cento dos aneurismas da aorta torácica envolvem a aorta ascendente, 40% a aorta descendente e 10% envolvem a aorta toraco-abdominal. A patogênese e história natural, bem como a terapia dos aneurismas da aorta torácica diferem para cada um desses segmentos.

Os aneurismas torácicos da aorta ascendente são considerados decorrentes da degeneração cística da camada média, processo associado ao enfraquecimento da parede aórtica. A degeneração cística da média ocorre com o envelhecimento, mas parece estar aumentada em algumas famílias e com hipertensão arterial. Outros fatores de risco que foram sugeridos como associados principalmente à formação de aneurisma torácico da aorta descendente são os mesmos da aterosclerose (p. hipertensão, tabagismo e hipercolesterolemia). Se a aterosclerose em si é um pré-requisito para o desenvolvimento de aneurisma aórtico é uma questão de debate. Uma causa multifatorial não aterosclerótica, como um defeito nas proteínas estruturais vasculares e a degradação das proteínas da matriz extracelular em combinação com o aumento do estresse mecânico, foi postulada como o mecanismo mais provável para a formação de aneurismas torácicos.

Ecocardiografia transtorácica, tomografia computadorizada ou angiografia por RM são recomendadas para reavaliação seriada de um aneurisma da aorta torácica.

Os dados da história natural dos aneurismas da aorta torácica são escassos; no entanto, o diâmetro do aneurisma aumentou de 1 a 10 mm por ano. A taxa de expansão está relacionada ao diâmetro do aneurisma com aneurismas maiores expandindo mais rapidamente; os achados de um estudo de coorte inicial sobre o curso natural dos aneurismas da aorta torácica encontraram uma expansão anual de 7,9 mm em aneurismas > 50 mm, em comparação com 1,7 mm em aneurismas ≤ 50 mm.

Em várias séries de pacientes, a ruptura do aneurisma ocorreu em 32% a 68% dos pacientes tratados clinicamente. O fator de risco identificado mais importante para ruptura parece ser o tamanho do aneurisma; a taxa anual de dissecção ou ruptura varia de 2% a 3% a 7% para aneurismas da aorta torácica menores que 50 mm, 50-59 mm e ≥60 mm de diâmetro, respectivamente. Taxa de expansão por ano, sexo masculino, hipertensão, corticoterapia sistêmica e inflamação são outros fatores associados ao risco aumentado de ruptura do aneurisma.

Pacientes assintomáticos com aneurisma da aorta torácica geralmente são tratados clinicamente com controle da pressão arterial usando um betabloqueador e avaliação seriada da progressão do tamanho do aneurisma. A cirurgia é reservada para pacientes sintomáticos e para pacientes assintomáticos com expansão rápida do aneurisma (geralmente definida como > 10 mm por ano) ou diâmetro do aneurisma > 50 a 60 mm, dependendo do segmento aórtico afetado, tamanho do corpo e outros fatores clínicos. No entanto, o reparo do aneurisma torácico está associado a altas taxas de morbidade e mortalidade entre 3% e 12% em séries retrospectivas mais recentes. Em casos de cirurgia de emergência para aneurisma toraco-abdominal, a mortalidade em 30 dias foi relatada em até 40%.

Portanto, quaisquer fatores modificáveis ​​que influenciam o aparecimento de um aneurisma torácico e sua expansão progressiva são de grande interesse, levando a novas estratégias terapêuticas para melhorar a morbimortalidade.

A apneia obstrutiva do sono (OSA) é caracterizada por um colapso repetitivo da faringe durante o sono, que resulta em apneia ou hipopneia associada a dessaturações de oxigênio e despertares do sono, muitas vezes centenas de vezes por noite. AOS, definida como índice de apneia-hipopneia (IAH) de 5/h ou superior, é um distúrbio respiratório relacionado ao sono comum, mas subdiagnosticado, que afeta até 25% da população masculina de meia-idade há vinte anos, que agora está substancialmente aumentada devido para uma maior prevalência de obesidade. Estima-se que 80-90% das AOS moderadas a graves não são diagnosticadas. O teste diagnóstico padrão-ouro para AOS é a polissonografia laboratorial. Alternativamente, a AOS pode ser diagnosticada com alta sensibilidade e especificidade - em indivíduos com alta probabilidade de AOS com base em sintomas clínicos - por poligrafia respiratória intra-hospitalar ou monitores portáteis em casa (estudo cardiorrespiratório do sono). O tratamento usual e mais eficaz para AOS é a terapia de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP). Um dispositivo fornece um nível contínuo de pressão positiva nas vias aéreas com pressão fixa ou autotitulada, mantendo a patência das vias aéreas e, assim, evitando apneias e hipopneias.

Dados preliminares de estudos observacionais e não randomizados indicam associação entre AOS e eventos cardiovasculares. Há também evidências de que a apneia do sono sintomática grave está associada à hipertensão, acidente vascular cerebral e infarto do miocárdio. Os mecanismos propostos que sustentam a associação entre AOS e disfunção vascular levando a doenças cardiovasculares e cerebrovasculares são alterações cada vez maiores da pressão intratorácica, levando a estresse mecânico no coração e nas paredes das grandes artérias, ativação simpática reflexa induzida por excitação com aumentos repetitivos da pressão arterial, às vezes acima de 200mmHg, e hipóxia intermitente levando ao aumento do estresse oxidativo e da atividade simpática. Os aumentos na pressão sanguínea induzem extensas tensões de cisalhamento nas paredes dos vasos sanguíneos - forças que são consideradas causadoras de danos nas paredes vasculares.

Descobertas recentes de estudos observacionais sugerem uma possível ligação entre AOS, dilatação da aorta torácica e eventos aórticos em pacientes com síndrome de Marfan. A síndrome de Marfan é um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo e a dilatação da raiz aórtica com ruptura subsequente é a manifestação mais comum com risco de vida. Em um estudo transversal incluindo pacientes com síndrome de Marfan, a gravidade da AOS foi positivamente correlacionada com o diâmetro da raiz da aorta. Em um recente estudo prospectivo de coorte de Marfan, a taxa de eventos aórticos (definidos como operação devido à dilatação aórtica progressiva rápida e morte devido à ruptura aórtica) foi comparada entre pacientes com e sem AOS. A sobrevida livre de eventos aórticos foi significativamente menor em pacientes com síndrome de Marfan e AOS em comparação com pacientes sem AOS, sugerindo que a AOS pode ser um fator de risco importante para eventos aórticos na síndrome de Marfan.

Os mecanismos subjacentes pelos quais a AOS pode promover dilatação aórtica não são claros. A AOS demonstrou estar associada ao aumento da pressão arterial diurna, bem como a grandes e recorrentes surtos de pressão arterial durante eventos apneicos, que é o principal fator de risco identificado para dilatação e dissecção aórtica. Além disso, as apneias obstrutivas estão associadas ao esforço inspiratório repetido contra a via aérea superior colapsada, causando grandes pressões intratorácicas negativas recorrentes (às vezes tão baixas quanto -80 mmHg) e, assim, produzindo forças radiais externas nas estruturas intratorácicas, incluindo a aorta. Essa hipótese é corroborada pelos achados de Peters et al. que relataram diâmetros aórticos aumentados durante apneias obstrutivas em um modelo animal. Em humanos saudáveis, a apneia/hipopneia obstrutiva simulada experimentalmente também demonstrou levar a um aumento agudo no diâmetro aórtico proximal e nas pressões transmurais.

Em um estudo de coorte recentemente publicado de pacientes com aneurismas da aorta abdominal, foi demonstrado que a AOS grave pode estar associada a uma expansão acelerada dos aneurismas da aorta abdominal. Como há apenas dados transversais limitados e inconclusivos sobre a possível associação entre AOS e aneurisma da aorta torácica em populações não pertencentes ao estudo de Marfan, é necessário um grande estudo prospectivo de coorte de pacientes com aneurismas da aorta torácica para investigar se a AOS está associada à progressão mais rápida da doença dilatação aórtica e eventos aórticos em uma população de alto risco. Caso a AOS pareça ser um fator associado a um risco aumentado de dilatação aórtica rápida e eventos aórticos, seria apropriado um estudo controlado randomizado em pacientes com AOS, observando o efeito da pressão positiva contínua nas vias aéreas (o tratamento definitivo para AOS) sobre dilatação da aorta torácica.