Onko obstruktiivinen uniapnea riskitekijä rinta-aortan aneurysman laajentumiselle? Tuleva kohorttitutkimus.

Rintakehän aortan aneurysma Aortan aneurysma määritellään aortan paikalliseksi laajentumiseksi, joka sisältää verisuonen kaikki kolme kerrosta, sisäkalvon, välikalvon ja adventitian. Rintakehän aortan aneurysman ilmaantuvuuden arvioidaan olevan kuudesta kymmeneen tapausta 100 000 potilasvuotta kohden, yleisimmin kuudennella ja seitsemännellä elämän vuosikymmenellä. Rintakehän aortan aneurysmat ovat 2–4 kertaa yleisempiä miehillä kuin naisilla. Kuusikymmentä prosenttia rintakehän aortan aneurysmista koskee nousevaa aorttaa, 40 prosenttia laskevaa aorttaa ja 10 prosenttia rintakehä-vatsa-aorttaa. Rinta-aortan aneurysmien patogeneesi ja luonnollinen historia sekä hoito vaihtelevat kunkin segmentin osalta.

Nousevan aortan rintakehän aneurysmien katsotaan johtuvan mediakerroksen kystisesta rappeutumisesta, joka liittyy aortan seinämän heikkenemiseen. Kystistä mediaalista rappeutumista esiintyy ikääntymisen myötä, mutta se näyttää lisääntyvän joissakin perheissä ja verenpainetaudin yhteydessä. Muut riskitekijät, joiden on oletettu liittyvän ensisijaisesti laskeutuvan aortan rintakehän aneurysman muodostumiseen, ovat samat kuin ateroskleroosin riskitekijät (esim. verenpainetauti, tupakointi ja hyperkolesterolemia). Se, onko ateroskleroosi itsessään edellytys aortan aneurysman kehittymiselle, on keskustelunaihe. Monitekijäinen, ei-ateroskleroottinen syy, kuten vika verisuonten rakenneproteiineissa ja solunulkoisten matriisiproteiinien hajoaminen yhdessä lisääntyneen mekaanisen rasituksen kanssa, on oletettu todennäköisimpänä mekanismina rintakehän aneurysman muodostumiselle.

Torakaalista kaikukardiografiaa, tietokonetomografiaa tai MR-angiografiaa suositellaan rintakehän aortan aneurysman uudelleenarviointiin.

Luonnonhistoriallisia tietoja rinta-aortan aneurysmista on vähän; aneurysman halkaisijan on kuitenkin osoitettu kasvavan 1-10 mm vuodessa. Laajenemisnopeus liittyy aneurysman halkaisijaan, ja suuremmat aneurysmat laajenevat nopeammin; varhaisen kohorttitutkimuksen havainnot rintakehän aortan aneurysmien luonnollisesta etenemisestä havaitsivat 7,9 mm:n vuotuisen laajenemisen yli 50 mm:n aneurysmoissa verrattuna 1,7 mm:iin ≤50 mm:n aneurysmoissa.

Useissa potilassarjoissa aneurysman repeämä esiintyi 32–68 prosentilla lääketieteellisesti hoidetuista potilaista. Tärkein tunnistettu repeämän riskitekijä näyttää olevan aneurysman koko; vuotuinen dissektio- tai repeämisnopeus vaihtelee välillä 2 % - 3 % - 7 % rintaaortan aneurysmoissa, joiden halkaisija on alle 50 mm, 50-59 mm ja ≥ 60 mm. Laajenemisnopeus vuodessa, miesten sukupuoli, verenpainetauti, systeeminen steroidihoito ja tulehdus ovat muita tekijöitä, jotka lisäävät aneurysman repeämän riskiä.

Oireettomia potilaita, joilla on rintakehän aortan aneurysma, hoidetaan yleensä lääketieteellisesti verenpaineen hallinnassa käyttämällä beetasalpaajaa ja aneurysmaalisen koon etenemisen sarjaarviointia. Leikkaus on varattu oireisille potilaille ja oireettomille potilaille, joilla on nopea aneurysman laajeneminen (määritelty yleensä > 10 mm vuodessa) tai aneurysman halkaisija > 50–60 mm riippuen sairastuneesta aorttasegmentistä, kehon koosta ja muista kliinisistä tekijöistä. Kuitenkin rintakehän aneurysman korjaamiseen liittyy korkea sairastuvuus ja kuolleisuus 3 % ja 12 % välillä uudemmissa retrospektiivisissä sarjoissa. Torako-vatsan aneurysman hätäleikkauksissa 30 päivän kuolleisuuden on raportoitu olevan jopa 40 %.

Siksi kaikki muutettavissa olevat tekijät, jotka vaikuttavat rintakehän aneurysman puhkeamiseen ja sen progressiiviseen laajenemiseen, ovat erittäin kiinnostavia, mikä toivottavasti johtaa uusiin hoitostrategioihin sairastuvuuden ja kuolleisuuden parantamiseksi.

Obstruktiiviselle uniapnealle (OSA) on ominaista toistuva nielun romahtaminen unen aikana, mikä johtaa apneaan tai hypopneaan, joka liittyy happinesaturaatioon ja unen herättämiseen, usein useita satoja kertoja yössä. OSA, joka määritellään apnea-hypopnea-indeksiksi (AHI), joka on 5/h tai suurempi, on yleinen mutta alidiagnosoitu uneen liittyvä hengityshäiriö, joka vaikutti jopa 25 %:iin keski-ikäisestä miesväestöstä kaksikymmentä vuotta sitten, ja nyt se on lisääntynyt huomattavasti liikalihavuuden lisääntymiseen. On arvioitu, että 80–90 % keskivaikeasta tai vaikeasta OSA:sta ei ole diagnosoitu. Kultastandardi OSA:n diagnostinen testi on laboratoriopolysomnografia. Vaihtoehtoisesti OSA voidaan diagnosoida korkealla herkkyydellä ja spesifisyydellä - potilailla, joilla on suuri todennäköisyys OSA:lle kliinisten oireiden perusteella - sairaalan hengityspolygrafialla tai kannettavilla kotona olevilla monitoreilla (sydänhengitysunitutkimus). Tavallinen ja tehokkain OSA:n hoito on jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (CPAP). Laite tuottaa jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen kiinteällä tai automaattisesti titrautuvalla paineella, joka säilyttää hengitysteiden avoimuuden ja estää siten apneat ja hypopneat.

Alustavat tiedot havainnollisista ja ei-satunnaistetuista tutkimuksista osoittavat yhteyden OSA:n ja kardiovaskulaaristen tapahtumien välillä. On myös näyttöä siitä, että vaikea oireinen uniapnea liittyy verenpaineeseen, aivohalvaukseen ja sydäninfarktiin. Ehdotetut mekanismit, jotka tukevat OSA:n ja sydän- ja aivoverisuonisairauksiin johtavan verisuonten toimintahäiriön välistä yhteyttä, ovat yhä suuremmat rintakehän sisäisen paineen muutokset, jotka johtavat sydämeen ja suuriin valtimon seinämiin kohdistuvaan mekaaniseen rasitukseen, kiihottumisen aiheuttama sympaattinen refleksiaktivaatio, josta seuraa toistuvia verenpaineen nousuja, joskus yli 200 mmHg, ja ajoittainen hypoksia, joka johtaa lisääntyneeseen oksidatiiviseen stressiin ja sympaattiseen toimintaan. Verenpaineen nousu aiheuttaa laajoja leikkausjännityksiä verisuonten seinämiin – voimia, joiden uskotaan aiheuttavan verisuonten seinämän vaurioita.

Viimeaikaiset havaintotutkimusten havainnot viittaavat mahdolliseen yhteyteen OSA:n, rintakehän aortan laajentumisen ja aorttatapahtumien välillä Marfanin oireyhtymää sairastavilla potilailla. Marfanin oireyhtymä on perinnöllinen sidekudossairaus, ja aorttajuuren laajentuminen ja myöhempi repeämä on yleisin henkeä uhkaava ilmentymä. Poikkileikkaustutkimuksessa, johon osallistui potilaita, joilla oli Marfanin oireyhtymä, OSA:n vakavuus korreloi positiivisesti aorttajuuren halkaisijan kanssa. Äskettäisessä prospektiivisessa Marfan-kohorttitutkimuksessa aorttatapahtumien määrää (määritelty leikkaukseksi nopean etenevän aortan laajentumisen vuoksi ja kuolemaksi aortan repeämän vuoksi) verrattiin potilaiden välillä, joilla oli OSA ja ei. Aorttatapahtumien vapaa eloonjääminen oli merkittävästi lyhyempi potilailla, joilla oli Marfanin oireyhtymä ja OSA, verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut OSA:ta, mikä viittaa siihen, että OSA voi olla tärkeä riskitekijä aorttatapahtumille Marfanin oireyhtymässä.

Taustalla olevat mekanismit, joiden kautta OSA voi edistää aortan laajentumista, eivät ole selviä. OSA:n on osoitettu liittyvän kohonneeseen vuorokaudessa tapahtuvaan verenpaineeseen sekä suuriin ja toistuviin verenpaineen nousuihin apneettisten tapahtumien aikana, mikä on tärkein tunnistettu aortan laajenemisen ja dissektion riskitekijä. Lisäksi obstruktiiviset apneat liittyvät toistuvaan sisäänhengitysponnistukseen luhistuneita ylempiä hengitysteitä vastaan, mikä aiheuttaa toistuvia suuria negatiivisia rintakehänsisäisiä paineita (joskus niinkin alhaisia ​​kuin -80 mmHg) ja siten ulospäin suuntautuvia säteittäisiä voimia rintakehän sisäisiin rakenteisiin, mukaan lukien aortta. Tätä hypoteesia tukevat Petersin et al. jotka ilmoittivat lisääntyneistä aortan läpimitoista obstruktiivisten apneoiden aikana eläinmallissa. Terveillä ihmisillä kokeellisesti simuloidun obstruktiivisen apnean/hypopnean on myös osoitettu johtavan proksimaalisen aortan halkaisijan ja transmuraalisten paineiden akuuttiin kasvuun.

Äskettäin julkaistussa kohorttitutkimuksessa potilailla, joilla on vatsa-aortan aneurysma, osoitettiin, että vakava OSA voi liittyä vatsa-aortan aneurysmien nopeutuneeseen laajentumiseen. Koska OSA:n ja rintakehän aortan aneurysman välisestä mahdollisesta yhteydestä muista kuin Marfan-tutkimuspopulaatioista on olemassa vain vähän poikkileikkaustietoja ja epäselviä tietoja, tarvitaan laaja kohorttitutkimus potilaista, joilla on rintaaortan aneurysma, jotta voidaan selvittää, liittyykö OSA:n nopeampaan etenemiseen. aortan laajeneminen ja aorttatapahtumat suuren riskin väestössä. Jos OSA näyttää olevan tekijä, joka liittyy lisääntyneeseen riskiin nopeaan aortan laajenemiseen ja aorttatapahtumiin, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus OSA-potilailla olisi tarkoituksenmukainen, jossa tarkastellaan jatkuvan positiivisen hengitysteiden paineen (todellinen hoito OSA:lle) vaikutusta rintakehän aortan laajentuminen.