Är obstruktiv sömnapné en riskfaktor för utvidgning av torakalaortaaneurysm? En prospektiv kohortstudie.

Thorax aortaaneurysm Ett aortaaneurysm definieras som en lokaliserad dilatation av aortan, som omfattar alla tre skikten av kärlet, intima, media och adventitia. Incidensen av thorax aortaaneurysm uppskattas till sex till tio fall per 100 000 patientår, vanligast under det sjätte och sjunde decenniet av livet. Thoraxaortaaneurysm är två till fyra gånger vanligare hos män än hos kvinnor. Sextio procent av bröstaortaaneurysm involverar den uppåtgående aortan, 40% den nedåtgående aortan och 10% involverar den toraco-abdominala aortan. Patogenesen och naturhistorien såväl som terapin av thoraxaortaaneurysm skiljer sig för vart och ett av dessa segment.

Thoraxaneurysm i den uppåtgående aortan anses bero på cystisk degeneration av medialagret, en process som är förknippad med försvagning av aortaväggen. Cystisk medial degeneration inträffar med åldrande, men verkar öka i vissa familjer och med arteriell hypertoni. Andra riskfaktorer som har föreslagits vara associerade i första hand med bildning av torakalt aneurysm i den nedåtgående aortan är desamma som för åderförkalkning (t. högt blodtryck, rökning och hyperkolesterolemi). Huruvida åderförkalkning i sig är en förutsättning för utveckling av aortaaneurysm är en diskussionsfråga. En multifaktoriell, icke-aterosklerotisk orsak, såsom en defekt i vaskulära strukturella proteiner och nedbrytning av extracellulära matrisproteiner i kombination med ökad mekanisk stress, har postulerats som den mest sannolika mekanismen för bildande av torakalt aneurysm.

Transthorax ekokardiografi, datortomografi eller MR-angiografi rekommenderas för seriell omvärdering av ett torakalt aortaaneurysm.

Naturhistoriska data om thoraxaortaaneurysm är knappa; aneurysmdiameter har dock visat sig öka med 1 till 10 mm per år. Expansionshastigheten är relaterad till aneurysmets diameter med större aneurysm som expanderar snabbare; resultaten av en tidig kohortstudie om det naturliga förloppet av thoraxaortaaneurysm fann en årlig expansion på 7,9 mm i aneurysm >50 mm, jämfört med 1,7 mm i aneurysm ≤50 mm.

I flera serier av patienter inträffade aneurysmruptur hos 32 % till 68 % av medicinskt behandlade patienter. Den viktigaste identifierade riskfaktorn för bristning verkar vara storleken på aneurysmet; den årliga frekvensen av dissektion eller bristning varierar från 2 %, till 3 %, till 7 %, för bröstaortaaneurysm mindre än 50 mm, 50-59 mm respektive ≥60 mm i diameter. Expansionshastighet per år, manligt kön, hypertoni, systemisk steroidbehandling och inflammation är andra faktorer som är associerade med ökad risk för aneurysmruptur.

Asymtomatiska patienter med ett bröstaortaaneurysm hanteras vanligtvis medicinskt med blodtryckskontroll med hjälp av en betablockerare och seriell utvärdering av aneurysmal storleksprogression. Kirurgi är reserverad för symtomatiska patienter och för asymtomatiska patienter med snabb aneurysmexpansion (vanligtvis definierad som >10 mm per år), eller en aneurysmdiameter >50 till 60 mm, beroende på det drabbade aortasegmentet, kroppsstorlek och andra kliniska faktorer. Emellertid är reparation av thorax aneurysm associerad med hög morbiditet och dödlighet mellan 3 % och 12 % i nyare retrospektiva serier. I fall av akut kirurgi för toraco-abdominal aneurysm har 30-dagarsdödligheten till och med rapporterats vara så hög som 40%.

Därför är alla modifierbara faktorer som påverkar uppkomsten av ett thoraxaneurysm och dess progressiva expansion av stort intresse, vilket förhoppningsvis leder till nya terapeutiska strategier för att förbättra sjuklighet och dödlighet.

Obstruktiv sömnapné (OSA) kännetecknas av en upprepad kollaps av svalget under sömnen, vilket resulterar i apné eller hypopné i samband med syremättnad och upphetsning från sömn, ofta många hundra gånger per natt. OSA, definierat som apné-hypopnéindex (AHI) på 5/h eller högre, är en vanlig men underdiagnostiserad sömnrelaterad andningsstörning som drabbar upp till 25 % av den medelålders manliga befolkningen för tjugo år sedan, som nu är avsevärt ökad pga. till högre förekomst av fetma. Det uppskattas att 80-90 % av måttlig till svår OSA inte diagnostiseras. Guldstandardens diagnostiska test för OSA är polysomnografi i laboratoriet. Alternativt kan OSA diagnostiseras med hög sensitivitet och specificitet - hos personer med hög sannolikhet för OSA baserat på kliniska symtom - genom respiratorisk polygrafi på sjukhus eller bärbara monitorapparater i hemmet (kardiorespiratorisk sömnstudie). Den vanliga och mest effektiva behandlingen för OSA är behandling med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP). En enhet levererar en kontinuerlig nivå av positivt luftvägstryck med fast eller automatiskt titrerande tryck som håller luftvägarna öppen och förhindrar därigenom apnéer och hypopnéer.

Preliminära data från observationsstudier och icke-randomiserade studier indikerar ett samband mellan OSA och kardiovaskulära händelser. Det finns också bevis för att svår symtomatisk sömnapné är associerad med hypertoni, stroke och hjärtinfarkt. De föreslagna mekanismerna som underbygger sambandet mellan OSA och vaskulär dysfunktion som leder till hjärt- och cerebrovaskulär sjukdom är allt större intratorakala tryckförändringar som leder till mekanisk stress på hjärtat och stora artärväggar, upphetsningsinducerad sympatisk reflexaktivering med resulterande repetitiva blodtryckshöjningar, ibland till över 200 mmHg, och intermittent hypoxi som leder till ökad oxidativ stress och sympatisk aktivitet. Blodtryckshöjningarna inducerar omfattande skjuvspänningar på blodkärlsväggarna - krafter som tros orsaka skador på kärlväggen.

Nyligen genomförda rön från observationsstudier tyder på ett möjligt samband mellan OSA, torakalaortadilatation och aortahändelser hos patienter med Marfans syndrom. Marfans syndrom är en ärftlig sjukdom i bindväven och aortarotsutvidgning med efterföljande bristning är den vanligaste livshotande manifestationen. I en tvärsnittsstudie inkluderande patienter med Marfans syndrom var svårighetsgraden av OSA positivt korrelerad med diametern på aortaroten. I en nyligen genomförd prospektiv Marfan-kohortstudie jämfördes frekvensen av aortahändelser (definierad som operation på grund av snabb progressiv aortadilatation och död på grund av aortaruptur) mellan patienter med och utan OSA. Aortahändelsefri överlevnad var signifikant kortare hos patienter med Marfans syndrom och OSA jämfört med patienter utan OSA, vilket tyder på att OSA kan vara en viktig riskfaktor för aortahändelser vid Marfans syndrom.

De underliggande mekanismerna genom vilka OSA kan främja aortadilatation är inte klara. OSA har visat sig vara associerat med ökat dygnsblodtryck såväl som med stora och återkommande blodtrycksstegringar under apnéiska händelser, vilket är den främsta identifierade riskfaktorn för aortadilation och dissektion. Dessutom är obstruktiva apnéer förknippade med upprepad inandningsansträngning mot den kollapsade övre luftvägen, vilket orsakar återkommande stora negativa intratorakala tryck (ibland så låga som -80 mmHg) och därigenom alstrar utåtriktade radiella krafter på intratorakala strukturer inklusive aorta. Denna hypotes stöds av resultaten av Peters et al. som rapporterade ökade aortadiametrar under obstruktiva apnéer i en djurmodell. Hos friska människor har experimentellt simulerad obstruktiv apné/hypopné också visat sig leda till en akut ökning av proximal aortadiameter och transmurala tryck.

I en nyligen publicerad kohortstudie av patienter med abdominala aortaaneurysm visades att svår OSA kan vara associerad med en accelererad expansion av abdominala aortaaneurysm. Eftersom det endast finns begränsade tvärsnittsdata och ofullständiga data om det möjliga sambandet mellan OSA och thorax aortaaneurysm från icke-Marfan studiepopulationer behövs en prospektiv stor kohortstudie av patienter med thoraxaortaaneurysm för att undersöka om OSA är associerat med snabbare progression av aortadilatation och aortahändelser i en högriskpopulation. Om OSA verkar vara en faktor förknippad med en ökad risk för snabb aortadilatation och aortahändelser, skulle en randomiserad kontrollerad studie på de med OSA vara lämplig, där man tittar på effekten av kontinuerligt positivt luftvägstryck (den definitiva behandlingen för OSA) på thorax aorta dilatation.