Je obstrukční spánková apnoe rizikovým faktorem pro expanzi aneuryzmatu hrudní aorty? Prospektivní kohortová studie.

Aneuryzma hrudní aorty Aneuryzma aorty je definováno jako lokalizovaná dilatace aorty, která zahrnuje všechny tři vrstvy cévy, intimu, media a adventicii. Incidence aneuryzmatu hrudní aorty se odhaduje na šest až deset případů na 100 000 pacientoroků, nejčastěji se vyskytuje v šesté a sedmé dekádě života. Aneuryzmata hrudní aorty se dvakrát až čtyřikrát častěji vyskytují u mužů než u žen. Šedesát procent aneuryzmat hrudní aorty zahrnuje vzestupnou aortu, 40 % sestupnou aortu a 10 % torakoabdominální aortu. Patogeneze a přirozený průběh i terapie aneuryzmat hrudní aorty se u každého z těchto segmentů liší.

Hrudní aneuryzmata ascendentní aorty jsou považována za důsledek cystické degenerace vrstvy média, což je proces spojený s oslabením stěny aorty. Cystická mediální degenerace se vyskytuje se stárnutím, ale zdá se, že je častější v některých rodinách a s arteriální hypertenzí. Další rizikové faktory, o kterých se předpokládá, že jsou primárně spojeny s tvorbou hrudního aneuryzmatu descendentní aorty, jsou stejné jako u aterosklerózy (např. hypertenze, kouření a hypercholesterolémie). Zda je samotná ateroskleróza předpokladem pro rozvoj aneuryzmatu aorty, je předmětem diskuse. Multifaktoriální, neaterosklerotická příčina, jako je defekt ve vaskulárních strukturálních proteinech a rozpad proteinů extracelulární matrix v kombinaci se zvýšeným mechanickým namáháním, byla postulována jako nejpravděpodobnější mechanismus pro tvorbu hrudního aneuryzmatu.

Pro sériové přehodnocení aneuryzmatu hrudní aorty se doporučuje transtorakální echokardiografie, počítačová tomografie nebo MR angiografie.

Přírodní údaje o aneuryzmatech hrudní aorty jsou vzácné; bylo však prokázáno, že průměr aneuryzmatu se zvyšuje o 1 až 10 mm za rok. Rychlost expanze souvisí s průměrem aneuryzmatu, přičemž větší aneuryzmata se roztahují rychleji; nálezy rané kohortové studie o přirozeném průběhu aneuryzmat hrudní aorty zjistily roční expanzi o 7,9 mm u aneuryzmat > 50 mm ve srovnání s 1,7 mm u aneuryzmat ≤ 50 mm.

U několika sérií pacientů došlo k ruptuře aneuryzmatu u 32 % až 68 % lékařsky léčených pacientů. Zdá se, že nejdůležitějším identifikovaným rizikovým faktorem ruptury je velikost aneuryzmatu; roční míra disekce nebo ruptury se pohybuje od 2 % do 3 % a do 7 % u aneuryzmat hrudní aorty o průměru menším než 50 mm, 50–59 mm a ≥60 mm. Míra expanze za rok, mužské pohlaví, hypertenze, systémová terapie steroidy a zánět jsou další faktory spojené se zvýšeným rizikem ruptury aneuryzmatu.

Asymptomatičtí pacienti s aneuryzmatem hrudní aorty jsou obvykle léčeni lékařsky s kontrolou krevního tlaku pomocí betablokátoru a se sériovým hodnocením progrese velikosti aneuryzmatu. Operace je vyhrazena pro symptomatické pacienty a pro asymptomatické pacienty s rychlou expanzí aneuryzmatu (obvykle definovanou jako >10 mm za rok) nebo průměrem aneuryzmatu >50 až 60 mm, v závislosti na postiženém segmentu aorty, velikosti těla a dalších klinických faktorech. V novějších retrospektivních sériích je však oprava hrudního aneuryzmatu spojena s vysokou morbiditou a mortalitou mezi 3 % a 12 %. V případech urgentní operace torakoabdominálního aneuryzmatu byla dokonce hlášena 30denní mortalita až 40 %.

Proto jsou všechny modifikovatelné faktory ovlivňující nástup hrudního aneuryzmatu a jeho progresivní expanze předmětem velkého zájmu, což doufejme povede k novým terapeutickým strategiím ke zlepšení morbidity a mortality.

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je charakterizována opakovaným kolapsem hltanu během spánku, který má za následek apnoe nebo hypopnoe spojené s desaturací kyslíku a probuzením ze spánku, často mnoho setkrát za noc. OSA, definovaná jako index apnoe-hypopnoe (AHI) 5/h nebo vyšší, je běžná, ale nedostatečně diagnostikovaná porucha dýchání související se spánkem, která před dvaceti lety postihovala až 25 % mužské populace středního věku a nyní je podstatně zvýšena. k vyšší prevalenci obezity. Odhaduje se, že 80–90 % středně těžkých až těžkých OSA není diagnostikováno. Zlatým standardem diagnostického testu OSA je laboratorní polysomnografie. Alternativně lze OSA diagnostikovat s vysokou senzitivitou a specificitou – u subjektů s vysokou pravděpodobností OSA na základě klinických příznaků – pomocí nemocniční respirační polygrafie nebo přenosných monitorovacích zařízení doma (kardiorespirační spánková studie). Obvyklou a nejúčinnější léčbou OSA je kontinuální terapie pozitivního tlaku v dýchacích cestách (CPAP). Zařízení poskytuje kontinuální úroveň pozitivního tlaku v dýchacích cestách s fixním nebo autotitračním tlakem, který udržuje průchodnost dýchacích cest, a tím zabraňuje apnoi a hypopnoi.

Předběžná data z observačních a nerandomizovaných studií naznačují souvislost mezi OSA a kardiovaskulárními příhodami. Existují také důkazy, že těžká symptomatická spánková apnoe je spojena s hypertenzí, mrtvicí a infarktem myokardu. Navrhované mechanismy, které podpoří souvislost mezi OSA a vaskulární dysfunkcí vedoucí ke kardiovaskulárním a cerebrovaskulárním onemocněním, jsou stále větší změny nitrohrudního tlaku vedoucí k mechanickému namáhání srdce a stěn velkých tepen, vzrušením indukovaná reflexní aktivace sympatiku s výsledným opakovaným zvýšením krevního tlaku, někdy na více než 200 mmHg a intermitentní hypoxii vedoucí ke zvýšenému oxidačnímu stresu a aktivitě sympatiku. Nárůst krevního tlaku vyvolává rozsáhlé smykové napětí na stěnách krevních cév – síly, o kterých se předpokládá, že způsobují poškození cévní stěny.

Nedávné poznatky z observačních studií naznačují možnou souvislost mezi OSA, dilatací hrudní aorty a aortálními příhodami u pacientů s Marfanovým syndromem. Marfanův syndrom je dědičné onemocnění pojiva a nejběžnějším život ohrožujícím projevem je dilatace kořene aorty s následnou rupturou. V průřezové studii zahrnující pacienty s Marfanovým syndromem závažnost OSA pozitivně korelovala s průměrem kořene aorty. V nedávné prospektivní Marfanově kohortní studii byla srovnávána četnost aortálních příhod (definovaných jako operace z důvodu rychlé progresivní dilatace aorty a úmrtí v důsledku ruptury aorty) mezi pacienty s OSA a bez OSA. Přežití bez aortální příhody bylo významně kratší u pacientů s Marfanovým syndromem a OSA ve srovnání s pacienty bez OSA, což naznačuje, že OSA může být důležitým rizikovým faktorem pro aortální příhody u Marfanova syndromu.

Základní mechanismy, kterými může OSA podporovat dilataci aorty, nejsou jasné. Bylo prokázáno, že OSA je spojena se zvýšeným denním krevním tlakem a také s velkými a opakujícími se nárůsty krevního tlaku během apnoických příhod, což je hlavní identifikovaný rizikový faktor pro dilataci a disekci aorty. Kromě toho jsou obstrukční apnoe spojeny s opakovaným inspiračním úsilím proti zhrouceným horním cestám dýchacím, které způsobují rekurentní velké negativní nitrohrudní tlaky (někdy až -80 mmHg), a tím vytvářejí vnější radiální síly na intrathorakální struktury včetně aorty. Tuto hypotézu podporují zjištění Peterse et al. kteří na zvířecím modelu uváděli zvýšené průměry aorty během obstrukční apnoe. U zdravých lidí se také ukázalo, že experimentálně simulovaná obstrukční apnoe/hypopnoe vede k akutnímu zvýšení průměru proximální aorty a transmurálních tlaků.

V nedávno publikované kohortové studii pacientů s aneuryzmaty břišní aorty se ukázalo, že závažná OSA může být spojena se zrychlenou expanzí aneuryzmat břišní aorty. Vzhledem k tomu, že existují pouze omezené průřezové a neprůkazné údaje o možné souvislosti mezi OSA a aneuryzmatem hrudní aorty z populací jiných než Marfanových studií, je zapotřebí prospektivní velká kohortová studie pacientů s aneuryzmatem hrudní aorty, aby bylo možné zjistit, zda je OSA spojena s rychlejší progresí dilatace aorty a aortální příhody u vysoce rizikové populace. Pokud by se zdálo, že OSA je faktorem spojeným se zvýšeným rizikem rychlé dilatace aorty a aortálních příhod, pak by byla vhodná randomizovaná kontrolovaná studie u pacientů s OSA, která by sledovala vliv kontinuálního pozitivního tlaku v dýchacích cestách (definitivní léčba OSA) na dilatace hrudní aorty.