Er obstruktiv søvnapnø en risikofaktor for udvidelse af thoraxaortaaneurisme? En prospektiv kohorteundersøgelse.

Thorax aortaaneurisme En aortaaneurisme er defineret som en lokaliseret dilatation af aorta, som omfatter alle tre lag af karret, intima, media og adventitia. Forekomsten af ​​thorax aortaaneurisme anslås til at være seks til ti tilfælde pr. 100.000 patientår, mest almindeligt forekommende i det sjette og syvende årti af livet. Thorax aortaaneurismer er to til fire gange hyppigere hos mænd end hos kvinder. Tres procent af thoraxaortaaneurismer involverer den opadgående aorta, 40 % den nedadgående aorta, og 10 % involverer den thoraco-abdominale aorta. Patogenesen og naturhistorien samt terapien af ​​thoraxaortaaneurismer er forskellige for hvert af disse segmenter.

Thoracale aneurismer i den ascenderende aorta anses for at være resultatet af cystisk degeneration af medielaget, en proces forbundet med svækkelse af aortavæggen. Cystisk medial degeneration forekommer med aldring, men synes at være øget i nogle familier og med arteriel hypertension. Andre risikofaktorer, som er blevet foreslået at være forbundet primært med dannelse af thorax aneurisme af den nedadgående aorta, er de samme som dem for åreforkalkning (f. hypertension, rygning og hyperkolesterolæmi). Hvorvidt åreforkalkning i sig selv er en forudsætning for udvikling af aortaaneurisme er et spørgsmål om debat. En multifaktoriel, ikke-aterosklerotisk årsag såsom en defekt i vaskulære strukturelle proteiner og nedbrydning af ekstracellulære matrixproteiner i kombination med øget mekanisk stress er blevet postuleret som den mest sandsynlige mekanisme for dannelse af thorax aneurisme.

Transthorax ekkokardiografi, computertomografi eller MR-angiografi anbefales til seriel re-evaluering af en thorax aortaaneurisme.

Naturhistoriske data om thoraxaortaaneurismer er sparsomme; dog har aneurismediameteren vist sig at stige med 1 til 10 mm om året. Udvidelseshastigheden er relateret til diameteren af ​​aneurismet med større aneurismer, der udvider sig hurtigere; resultaterne af en tidlig kohorteundersøgelse af det naturlige forløb af thoraxaortaaneurismer fandt en årlig udvidelse på 7,9 mm i aneurismer >50 mm sammenlignet med 1,7 mm i aneurismer ≤50 mm.

I flere serier af patienter forekom aneurismeruptur hos 32% til 68% af medicinsk behandlede patienter. Den vigtigste identificerede risikofaktor for ruptur synes at være størrelsen af ​​aneurismet; den årlige dissektions- eller rupturrate varierer fra 2 % til 3 % til 7 % for thoraxaortaaneurismer på henholdsvis mindre end 50 mm, 50-59 mm og ≥60 mm i diameter. Ekspansionshastighed pr. år, mandligt køn, hypertension, systemisk steroidbehandling og inflammation er andre faktorer forbundet med øget risiko for aneurismeruptur.

Asymptomatiske patienter med en thorax aortaaneurisme behandles sædvanligvis medicinsk med blodtrykskontrol ved hjælp af en betablokker og seriel evaluering af aneurismestørrelsesprogression. Kirurgi er forbeholdt symptomatiske patienter og asymptomatiske patienter med hurtig aneurismeudvidelse (sædvanligvis defineret som >10 mm pr. år), eller en aneurismediameter >50 til 60 mm, afhængigt af det berørte aortasegment, kropsstørrelse og andre kliniske faktorer. Imidlertid er reparation af thorax aneurisme forbundet med høj morbiditet og dødelighed mellem 3% og 12% i nyere retrospektive serier. I tilfælde af akut kirurgi for thoraco-abdominal aneurisme er 30 dages dødelighed endda blevet rapporteret til at være så høj som 40%.

Derfor er alle modificerbare faktorer, der påvirker begyndelsen af ​​en thorax-aneurisme og dens progressive ekspansion, af stor interesse, hvilket forhåbentlig fører til nye terapeutiske strategier til at forbedre morbiditet og dødelighed.

Obstruktiv søvnapnø (OSA) er karakteriseret ved et gentagne sammenbrud af svælget under søvn, hvilket resulterer i apnø eller hypopnø forbundet med iltdesaturationer og ophidselser fra søvn, ofte mange hundrede gange pr. nat. OSA, defineret som apnø-hypopnø-indeks (AHI) på 5/t eller højere, er en almindelig, men underdiagnosticeret søvnrelateret vejrtrækningsforstyrrelse, der rammer op til 25 % af den midaldrende mandlige befolkning for tyve år siden, og som nu er væsentligt øget pga. til højere forekomst af fedme. Det anslås, at 80-90 % af moderat til svær OSA ikke er diagnosticeret. Den gyldne standard diagnostiske test for OSA er polysomnografi i laboratoriet. Alternativt kan OSA diagnosticeres med høj sensitivitet og specificitet - hos personer med høj sandsynlighed for OSA baseret på kliniske symptomer - ved respiratorisk polygrafi på hospitalet eller bærbare monitorenheder i hjemmet (kardiorespiratorisk søvnundersøgelse). Den sædvanlige og mest effektive behandling for OSA er kontinuert positivt luftvejstryk (CPAP) terapi. En enhed leverer et kontinuerligt niveau af positivt luftvejstryk med fast eller autotitrerende tryk, der holder luftvejene åben og forhindrer derved apnøer og hypopnøer.

Foreløbige data fra observationelle og ikke-randomiserede undersøgelser indikerer en sammenhæng mellem OSA og kardiovaskulære hændelser. Der er også tegn på, at svær symptomatisk søvnapnø er forbundet med hypertension, slagtilfælde og myokardieinfarkt. De foreslåede mekanismer, der understøtter sammenhængen mellem OSA og vaskulær dysfunktion, der fører til hjerte- og cerebrovaskulær sygdom, er stadig større intrathorakale trykændringer, der fører til mekanisk stress på hjertet og store arterievægge, ophidselse-induceret refleks sympatisk aktivering med resulterende gentagne blodtryksstigninger, nogle gange til over 200 mmHg, og intermitterende hypoxi, der fører til øget oxidativ stress og sympatisk aktivitet. Blodtryksstigningerne inducerer omfattende forskydningsspændinger på blodkarvæggene - kræfter, der menes at forårsage skade på karvæggen.

Nylige resultater fra observationsstudier tyder på en mulig sammenhæng mellem OSA, thorax aorta dilatation og aorta hændelser hos patienter med Marfans syndrom. Marfans syndrom er en arvelig lidelse i bindevævet, og aortarodsudvidelse med efterfølgende ruptur er den hyppigste livstruende manifestation. I et tværsnitsstudie, der omfattede patienter med Marfans syndrom, var sværhedsgraden af ​​OSA positivt korreleret med diameteren af ​​aortaroden. I et nyligt prospektivt Marfan-kohortestudie blev frekvensen af ​​aorta-hændelser (defineret som operation på grund af hurtig progressiv aorta-dilatation og død på grund af aorta-ruptur) sammenlignet mellem patienter med og uden OSA. Aortahændelsesfri overlevelse var signifikant kortere hos patienter med Marfans syndrom og OSA sammenlignet med patienter uden OSA, hvilket tyder på, at OSA kan være en vigtig risikofaktor for aortahændelser ved Marfans syndrom.

De underliggende mekanismer, hvorigennem OSA kan fremme aortadilatation, er ikke klare. OSA har vist sig at være forbundet med øget dagligt blodtryk samt med store og tilbagevendende stigninger i blodtrykket under apnøhændelser, som er den vigtigste identificerede risikofaktor for aortadilatation og dissektion. Derudover er obstruktive apnøer forbundet med gentagne inspiratoriske anstrengelser mod de kollapsede øvre luftveje, hvilket forårsager tilbagevendende store negative intrathorakale tryk (nogle gange så lave som -80 mmHg) og derved producerer udadgående radiale kræfter på intrathoracale strukturer inklusive aorta. Denne hypotese understøttes af resultaterne af Peters et al. som rapporterede øgede aortadiametre under obstruktive apnøer i en dyremodel. Hos raske mennesker har eksperimentelt simuleret obstruktiv apnø/hypopnø også vist sig at føre til en akut stigning i proksimal aortadiameter og transmurale tryk.

I et nyligt offentliggjort kohortestudie af patienter med abdominale aortaaneurismer, blev det vist, at svær OSA kan være forbundet med en accelereret udvidelse af abdominale aortaaneurismer. Fordi der kun er begrænsede tværsnitsdata og inkonklusive data om den mulige sammenhæng mellem OSA og thorax aortaaneurisme fra ikke-Marfan-undersøgelsespopulationer er et prospektivt stort kohortestudie af patienter med thoraxaortaaneurismer nødvendigt for at undersøge, om OSA er forbundet med hurtigere progression af aorta dilatation og aorta hændelser i en højrisikopopulation. Skulle OSA se ud til at være en faktor forbundet med en øget risiko for hurtig aorta dilatation og aorta hændelser, så ville et randomiseret kontrolleret forsøg med dem med OSA være passende, hvor man ser på effekten af ​​kontinuerligt positivt luftvejstryk (den endelige behandling for OSA) på thorax aorta dilatation.