Является ли обструктивное апноэ сна фактором риска расширения аневризмы грудной аорты? Проспективное когортное исследование.

Аневризма грудной аорты Аневризма аорты определяется как локальное расширение аорты, которое включает все три слоя сосуда, интиму, среду и адвентицию. Заболеваемость аневризмой грудной аорты оценивается от шести до десяти случаев на 100 000 пациенто-лет, чаще всего на шестом и седьмом десятилетии жизни. Аневризмы грудной аорты в два-четыре раза чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. 60 % аневризм грудной аорты поражают восходящую аорту, 40 % — нисходящую аорту и 10 % — торакоабдоминальную аорту. Патогенез и естественное течение, а также терапия аневризм грудного отдела аорты различаются для каждого из этих сегментов.

Грудные аневризмы восходящей аорты считаются результатом кистозной дегенерации медиального слоя, процесса, связанного с ослаблением стенки аорты. Кистозная медиальная дегенерация возникает с возрастом, но, по-видимому, увеличивается в некоторых семьях и при артериальной гипертензии. Другие факторы риска, которые предположительно связаны в первую очередь с образованием грудной аневризмы нисходящей аорты, аналогичны факторам риска атеросклероза (например, артериальная гипертензия, курение и гиперхолестеринемия). Вопрос о том, является ли сам атеросклероз предпосылкой развития аневризмы аорты, является предметом дискуссий. Многофакторная неатеросклеротическая причина, такая как дефект структурных белков сосудов и разрушение белков внеклеточного матрикса в сочетании с повышенным механическим стрессом, была постулирована как наиболее вероятный механизм образования грудной аневризмы.

Трансторакальная эхокардиография, компьютерная томография или МР-ангиография рекомендуются для серийной повторной оценки аневризмы грудной аорты.

Данные естественного анамнеза аневризм грудной аорты скудны; однако было показано, что диаметр аневризмы увеличивается на 1–10 мм в год. Скорость расширения связана с диаметром аневризмы, при этом более крупные аневризмы расширяются быстрее; результаты раннего когортного исследования естественного течения аневризм грудной аорты показали ежегодное расширение на 7,9 мм при аневризмах> 50 мм по сравнению с 1,7 мм при аневризмах ≤50 мм.

В нескольких группах пациентов разрыв аневризмы произошел у 32-68% пациентов, получавших медикаментозное лечение. Наиболее важным выявленным фактором риска разрыва, по-видимому, является размер аневризмы; ежегодная частота расслоения или разрыва колеблется от 2% до 3% и до 7% для аневризм грудной аорты диаметром менее 50 мм, 50-59 мм и ≥60 мм соответственно. Скорость расширения в год, мужской пол, артериальная гипертензия, системная стероидная терапия и воспаление являются другими факторами, связанными с повышенным риском разрыва аневризмы.

Бессимптомных пациентов с аневризмой грудной аорты обычно лечат медикаментозно с контролем артериального давления с помощью бета-блокатора и последовательной оценкой прогрессирования размера аневризмы. Операция предназначена для пациентов с симптомами и для бессимптомных пациентов с быстрым расширением аневризмы (обычно определяемой как > 10 мм в год) или диаметром аневризмы > 50–60 мм, в зависимости от пораженного сегмента аорты, размера тела и других клинических факторов. Тем не менее, восстановление грудной аневризмы связано с высокой заболеваемостью и смертностью от 3% до 12% в более поздних ретроспективных исследованиях. Сообщается, что в случаях неотложной хирургии торако-абдоминальной аневризмы 30-дневная смертность достигает 40%.

Таким образом, любые модифицируемые факторы, влияющие на возникновение аневризмы грудного отдела и ее прогрессирующее расширение, представляют большой интерес, что, как мы надеемся, приведет к новым терапевтическим стратегиям для снижения заболеваемости и смертности.

Обструктивное апноэ сна (СОАС) характеризуется повторяющимся коллапсом глотки во время сна, что приводит к апноэ или гипопноэ, связанным с десатурацией кислорода и пробуждениями во сне, часто сотни раз за ночь. ОАС, определяемый как индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) 5/ч или выше, является распространенным, но недостаточно диагностируемым расстройством дыхания, связанным со сном, поражавшим до 25% мужского населения среднего возраста двадцать лет назад, которое в настоящее время значительно увеличилось из-за к более высокой распространенности ожирения. Подсчитано, что в 80-90% случаев ОАС средней и тяжелой степени не диагностируется. Золотым стандартом диагностики СОАС является лабораторная полисомнография. В качестве альтернативы ОАС может быть диагностирован с высокой чувствительностью и специфичностью - у лиц с высокой вероятностью ОАС на основании клинических симптомов - с помощью респираторной полиграфии в больнице или портативных мониторов в домашних условиях (кардиореспираторное исследование сна). Обычным и наиболее эффективным методом лечения СОАС является терапия постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP). Устройство обеспечивает непрерывный уровень положительного давления в дыхательных путях с фиксированным или автоматически титруемым давлением, сохраняя проходимость дыхательных путей и тем самым предотвращая апноэ и гипопноэ.

Предварительные данные обсервационных и нерандомизированных исследований указывают на связь между СОАС и сердечно-сосудистыми событиями. Имеются также данные о том, что тяжелое симптоматическое апноэ во сне связано с артериальной гипертензией, инсультом и инфарктом миокарда. Предполагаемые механизмы, лежащие в основе связи между СОАС и сосудистой дисфункцией, ведущей к сердечно-сосудистым и цереброваскулярным заболеваниям, включают все более значительные изменения внутригрудного давления, приводящие к механической нагрузке на сердце и стенки крупных артерий, рефлекторную симпатическую активацию, вызванную возбуждением, с последующим повторяющимся повышением артериального давления, иногда до более чем 200 мм рт. Повышение артериального давления вызывает обширные касательные напряжения на стенках кровеносных сосудов - силы, которые, как считается, вызывают повреждение сосудистой стенки.

Недавние результаты обсервационных исследований предполагают возможную связь между СОАС, дилатацией грудной аорты и аортальными событиями у пациентов с синдромом Марфана. Синдром Марфана является наследственным заболеванием соединительной ткани, а расширение корня аорты с последующим разрывом является наиболее частым угрожающим жизни проявлением. В поперечном исследовании, включавшем пациентов с синдромом Марфана, тяжесть СОАС положительно коррелировала с диаметром корня аорты. В недавнем проспективном когортном исследовании Марфана частота аортальных событий (определяемых как операция из-за быстро прогрессирующей дилатации аорты и смерть из-за разрыва аорты) сравнивалась между пациентами с ОАС и без него. Выживаемость без аортальных событий была значительно короче у пациентов с синдромом Марфана и ОАС по сравнению с пациентами без ОАС, что свидетельствует о том, что ОАС может быть важным фактором риска аортальных событий при синдроме Марфана.

Основные механизмы, посредством которых ОАС может способствовать дилатации аорты, не ясны. Было показано, что СОАС связан с повышением суточного артериального давления, а также с большими и повторяющимися скачками артериального давления во время эпизодов апноэ, что является основным установленным фактором риска дилатации и расслоения аорты. Кроме того, обструктивное апноэ связано с повторяющимися усилиями на вдохе, направленными против коллапса верхних дыхательных путей, что приводит к повторяющимся высоким отрицательным внутригрудным давлениям (иногда до -80 мм рт. ст.) и, таким образом, создает направленные наружу радиальные силы на внутригрудные структуры, включая аорту. Эта гипотеза подтверждается выводами Peters et al. которые сообщили об увеличении диаметра аорты во время обструктивного апноэ на животных моделях. Было также показано, что у здоровых людей экспериментально смоделированное обструктивное апноэ/гипопноэ приводит к резкому увеличению диаметра проксимального отдела аорты и трансмурального давления.

В недавно опубликованном когортном исследовании пациентов с аневризмами брюшной аорты было показано, что тяжелый ОАС может быть связан с ускоренным расширением аневризм брюшной аорты. Поскольку имеются лишь ограниченные поперечные и неубедительные данные о возможной связи между СОАС и аневризмой грудной аорты в популяциях, не входящих в исследование Марфана, необходимо проспективное крупное когортное исследование пациентов с аневризмами грудной аорты, чтобы выяснить, связано ли СОАС с более быстрым прогрессированием дилатация аорты и аортальные события в группе высокого риска. Если СОАС окажется фактором, связанным с повышенным риском быстрой дилатации аорты и аортальных событий, то будет уместным рандомизированное контролируемое исследование у пациентов с СОАС, в котором будет изучаться влияние постоянного положительного давления в дыхательных путях (окончательное лечение СОАС) на расширение грудной аорты.