Czy obturacyjny bezdech senny jest czynnikiem ryzyka ekspansji tętniaka aorty piersiowej? Prospektywne badanie kohortowe.

Tętniak aorty piersiowej Tętniak aorty definiuje się jako miejscowe poszerzenie aorty obejmujące wszystkie trzy warstwy naczynia, błonę wewnętrzną, media i przydankę. Częstość występowania tętniaka aorty piersiowej szacuje się na sześć do dziesięciu przypadków na 100 000 pacjentolat, najczęściej w szóstej i siódmej dekadzie życia. Tętniaki aorty piersiowej występują dwa do czterech razy częściej u mężczyzn niż u kobiet. Sześćdziesiąt procent tętniaków aorty piersiowej obejmuje aortę wstępującą, 40% aortę zstępującą, a 10% aortę piersiowo-brzuszną. Patogeneza i przebieg naturalny oraz terapia tętniaków aorty piersiowej są różne dla każdego z tych segmentów.

Uważa się, że tętniaki aorty wstępującej są wynikiem torbielowatej degeneracji warstwy środkowej, procesu związanego z osłabieniem ściany aorty. Torbielowate zwyrodnienie przyśrodkowe występuje wraz z wiekiem, ale wydaje się, że nasila się w niektórych rodzinach i przy nadciśnieniu tętniczym. Inne czynniki ryzyka, co do których sugeruje się, że są związane przede wszystkim z powstawaniem tętniaka aorty zstępującej, są takie same jak w przypadku miażdżycy tętnic (np. nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i hipercholesterolemia). To, czy sama miażdżyca jest warunkiem wstępnym rozwoju tętniaka aorty, jest przedmiotem dyskusji. Za najbardziej prawdopodobny mechanizm powstawania tętniaka klatki piersiowej postulowano wieloczynnikową, niemiażdżycową przyczynę, taką jak defekt białek strukturalnych naczyń i rozpad białek macierzy pozakomórkowej w połączeniu ze zwiększonym obciążeniem mechanicznym.

Echokardiografia przezklatkowa, tomografia komputerowa lub angiografia MR są zalecane do seryjnej ponownej oceny tętniaka aorty piersiowej.

Dane historii naturalnej dotyczące tętniaków aorty piersiowej są skąpe; jednakże wykazano, że średnica tętniaka zwiększa się o 1 do 10 mm rocznie. Szybkość ekspansji jest związana ze średnicą tętniaka, przy czym większe tętniaki rozszerzają się szybciej; wyniki wczesnego badania kohortowego dotyczącego naturalnego przebiegu tętniaków aorty piersiowej wykazały roczną ekspansję o 7,9 mm w przypadku tętniaków >50 mm, w porównaniu do 1,7 mm w przypadku tętniaków ≤50 mm.

W kilku seriach pacjentów pęknięcie tętniaka wystąpiło u 32% do 68% pacjentów leczonych zachowawczo. Najważniejszym zidentyfikowanym czynnikiem ryzyka pęknięcia wydaje się być wielkość tętniaka; roczny wskaźnik rozwarstwienia lub pęknięcia waha się od 2% do 3% do 7% dla tętniaków aorty piersiowej o średnicy odpowiednio mniejszej niż 50 mm, 50-59 mm i ≥60 mm. Tempo ekspansji w ciągu roku, płeć męska, nadciśnienie tętnicze, steroidoterapia ogólnoustrojowa i zapalenie to kolejne czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem pęknięcia tętniaka.

Bezobjawowi pacjenci z tętniakiem aorty piersiowej są zwykle leczeni medycznie poprzez kontrolę ciśnienia krwi za pomocą beta-blokera i seryjną ocenę progresji wielkości tętniaka. Operacja jest zarezerwowana dla pacjentów z objawami oraz bezobjawowych pacjentów z szybką ekspansją tętniaka (zwykle definiowaną jako >10 mm rocznie) lub średnicą tętniaka >50 do 60 mm, w zależności od zajętego segmentu aorty, wielkości ciała i innych czynników klinicznych. Jednak naprawa tętniaka klatki piersiowej wiąże się z wysokimi wskaźnikami zachorowalności i śmiertelności między 3% a 12% w nowszych retrospektywnych seriach. W przypadkach nagłych operacji tętniaka piersiowo-brzusznego śmiertelność w ciągu 30 dni sięga nawet 40%.

Dlatego wszelkie modyfikowalne czynniki wpływające na początek tętniaka klatki piersiowej i jego postępującą ekspansję są bardzo interesujące, co, miejmy nadzieję, doprowadzi do nowych strategii terapeutycznych w celu poprawy chorobowości i śmiertelności.

Obturacyjny bezdech senny (OSA) charakteryzuje się powtarzającym się zapadaniem się gardła podczas snu, co skutkuje bezdechem lub spłyceniem oddechu związanym z desaturacją tlenu i wybudzeniami ze snu, często kilkaset razy w ciągu nocy. OBS, definiowany jako wskaźnik bezdechów i spłyceń oddechu (AHI) wynoszący 5/h lub więcej, jest powszechnym, ale niedodiagnozowanym zaburzeniem oddychania związanym ze snem, dotykającym do 25% męskiej populacji w średnim wieku dwadzieścia lat temu, które obecnie znacznie wzrasta z powodu do większej częstości występowania otyłości. Szacuje się, że 80-90% umiarkowanych i ciężkich OBS nie jest diagnozowanych. Złotym standardem testu diagnostycznego dla OSA jest laboratoryjna polisomnografia. Alternatywnie, OBS można zdiagnozować z dużą czułością i swoistością – u pacjentów z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia OBS na podstawie objawów klinicznych – za pomocą wewnątrzszpitalnej poligrafii oddechowej lub przenośnych monitorów w domu (badanie snu krążeniowo-oddechowego). Zwykłym i najskuteczniejszym sposobem leczenia OBS jest terapia ciągłym dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych (CPAP). Urządzenie zapewnia stały poziom dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych ze stałym lub automatycznie dostosowującym się ciśnieniem, utrzymując drożność dróg oddechowych i tym samym zapobiegając bezdechom i spłyceniu oddechu.

Wstępne dane z badań obserwacyjnych i nierandomizowanych wskazują na związek między OSA a zdarzeniami sercowo-naczyniowymi. Istnieją również dowody na to, że ciężki objawowy bezdech senny jest związany z nadciśnieniem tętniczym, udarem mózgu i zawałem mięśnia sercowego. Proponowane mechanizmy leżące u podstaw związku między OBS a dysfunkcją naczyniową prowadzącą do chorób sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych to coraz większe zmiany ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej prowadzące do mechanicznego obciążenia serca i dużych ścian tętnic, wywołana pobudzeniem odruchowa aktywacja układu współczulnego z wynikającym z tego powtarzalnym wzrostem ciśnienia krwi, czasami do ponad 200 mmHg oraz okresowe niedotlenienie prowadzące do zwiększonego stresu oksydacyjnego i aktywności układu współczulnego. Wzrost ciśnienia krwi wywołuje rozległe naprężenia ścinające ścian naczyń krwionośnych – siły, które, jak się uważa, powodują uszkodzenie ścian naczyń.

Ostatnie wyniki badań obserwacyjnych sugerują możliwy związek między OSA, poszerzeniem aorty piersiowej i incydentami aorty u pacjentów z zespołem Marfana. Zespół Marfana jest dziedzicznym zaburzeniem tkanki łącznej, a poszerzenie pnia aorty z późniejszym pęknięciem jest najczęstszą manifestacją zagrażającą życiu. W badaniu przekrojowym obejmującym pacjentów z zespołem Marfana ciężkość OBS była dodatnio skorelowana ze średnicą pnia aorty. W niedawnym prospektywnym badaniu kohortowym Marfana częstość zdarzeń aortalnych (definiowanych jako operacja z powodu szybko postępującego poszerzenia aorty i zgon z powodu pęknięcia aorty) porównywano między pacjentami z OSA i bez OSA. Przeżycie wolne od zdarzenia aortalnego było znacznie krótsze u pacjentów z zespołem Marfana i OSA w porównaniu z pacjentami bez OBS, co sugeruje, że OSA może być ważnym czynnikiem ryzyka zdarzeń aortalnych w zespole Marfana.

Mechanizmy leżące u podstaw, poprzez które OSA może sprzyjać poszerzeniu aorty, nie są jasne. Wykazano, że OBS jest związany ze zwiększonym dobowym ciśnieniem krwi, jak również z dużymi i nawracającymi skokami ciśnienia krwi podczas epizodów bezdechu, co jest głównym zidentyfikowanym czynnikiem ryzyka poszerzenia i rozwarstwienia aorty. Ponadto obturacyjne bezdechy są związane z powtarzającym się wysiłkiem wdechowym skierowanym na zapadnięte górne drogi oddechowe, powodując nawracające duże ujemne ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej (czasami tak niskie, jak -80 mmHg), a tym samym wytwarzając skierowane na zewnątrz siły promieniowe na struktury wewnątrz klatki piersiowej, w tym na aortę. Hipotezę tę potwierdzają ustalenia Petersa i in. który zgłosił zwiększone średnice aorty podczas obturacyjnych bezdechów w modelu zwierzęcym. Wykazano również, że u zdrowych ludzi symulowany doświadczalnie obturacyjny bezdech/spłycenie oddechu prowadzi do ostrego wzrostu proksymalnej średnicy aorty i ciśnień przezściennych.

W niedawno opublikowanym badaniu kohortowym pacjentów z tętniakami aorty brzusznej wykazano, że ciężki OSA może być związany z przyspieszoną ekspansją tętniaków aorty brzusznej. Ponieważ dostępne są tylko ograniczone przekrojowe i niejednoznaczne dane dotyczące możliwego związku między OBS a tętniakiem aorty piersiowej z populacji nieobjętych badaniem Marfana, potrzebne jest prospektywne duże badanie kohortowe pacjentów z tętniakami aorty piersiowej w celu zbadania, czy OBS wiąże się z szybszym postępem poszerzenie aorty i zdarzenia aortalne w populacji wysokiego ryzyka. Jeśli OSA wydaje się być czynnikiem związanym ze zwiększonym ryzykiem szybkiego poszerzenia aorty i incydentów aortalnych, wówczas właściwe byłoby randomizowane badanie kontrolowane z udziałem osób z OSA, oceniające wpływ ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (ostateczne leczenie OBS) na poszerzenie aorty piersiowej.