Ist obstruktive Schlafapnoe ein Risikofaktor für die Ausbreitung eines thorakalen Aortenaneurysmas? Eine prospektive Kohortenstudie.

Thorakales Aortenaneurysma Ein Aortenaneurysma ist definiert als eine lokalisierte Dilatation der Aorta, die alle drei Schichten des Gefäßes, Intima, Media und Adventitia, umfasst. Die Inzidenz des thorakalen Aortenaneurysmas wird auf sechs bis zehn Fälle pro 100.000 Patientenjahre geschätzt, wobei die Häufigkeit am häufigsten in der sechsten und siebten Lebensdekade auftritt. Thorakale Aortenaneurysmen werden zwei- bis viermal häufiger bei Männern als bei Frauen gefunden. 60 % der thorakalen Aortenaneurysmen betreffen die aufsteigende Aorta, 40 % die absteigende Aorta und 10 % betreffen die thorakoabdominale Aorta. Die Pathogenese und der Naturverlauf sowie die Therapie des thorakalen Aortenaneurysmas unterscheiden sich für jedes dieser Segmente.

Es wird davon ausgegangen, dass thorakale Aneurysmen der aufsteigenden Aorta aus einer zystischen Degeneration der Mediaschicht resultieren, einem Prozess, der mit einer Schwächung der Aortenwand verbunden ist. Zystische mediale Degeneration tritt mit zunehmendem Alter auf, scheint aber in einigen Familien und bei arterieller Hypertonie verstärkt zu sein. Andere Risikofaktoren, von denen vorgeschlagen wurde, dass sie hauptsächlich mit der Bildung eines Thoraxaneurysmas der absteigenden Aorta in Verbindung stehen, sind die gleichen wie diejenigen für Atherosklerose (z. Bluthochdruck, Rauchen und Hypercholesterinämie). Ob Atherosklerose selbst eine Voraussetzung für die Entstehung eines Aortenaneurysmas ist, ist umstritten. Als wahrscheinlichster Mechanismus für die Bildung von Thoraxaneurysmen wurde eine multifaktorielle, nicht-atherosklerotische Ursache wie ein Defekt in vaskulären Strukturproteinen und der Abbau extrazellulärer Matrixproteine ​​in Kombination mit erhöhter mechanischer Belastung postuliert.

Transthorakale Echokardiographie, Computertomographie oder MR-Angiographie werden zur seriellen Neubewertung eines thorakalen Aortenaneurysmas empfohlen.

Naturgeschichtliche Daten zu thorakalen Aortenaneurysmen sind rar; es hat sich jedoch gezeigt, dass der Aneurysmadurchmesser um 1 bis 10 mm pro Jahr zunimmt. Die Expansionsrate hängt mit dem Durchmesser des Aneurysmas zusammen, wobei größere Aneurysmen schneller expandieren; Die Ergebnisse einer frühen Kohortenstudie zum natürlichen Verlauf von thorakalen Aortenaneurysmen ergaben eine jährliche Ausdehnung von 7,9 mm bei Aneurysmen > 50 mm im Vergleich zu 1,7 mm bei Aneurysmen ≤ 50 mm.

In mehreren Patientenserien kam es bei 32 % bis 68 % der medikamentös behandelten Patienten zu einer Aneurysmaruptur. Der wichtigste identifizierte Risikofaktor für eine Ruptur scheint die Größe des Aneurysmas zu sein; die jährliche Dissektions- oder Rupturrate reicht von 2 % über 3 % bis 7 % für thorakale Aortenaneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 50 mm, 50–59 mm bzw. ≥ 60 mm. Expansionsrate pro Jahr, männliches Geschlecht, Bluthochdruck, systemische Steroidtherapie und Entzündung sind weitere Faktoren, die mit einem erhöhten Risiko einer Aneurysmaruptur verbunden sind.

Asymptomatische Patienten mit einem thorakalen Aortenaneurysma werden in der Regel medizinisch mit einer Blutdruckkontrolle unter Verwendung eines Betablockers und einer fortlaufenden Bewertung der Progression der Aneurysmagröße behandelt. Die Operation ist symptomatischen Patienten und asymptomatischen Patienten mit schneller Aneurysma-Expansion (normalerweise definiert als >10 mm pro Jahr) oder einem Aneurysma-Durchmesser von >50 bis 60 mm vorbehalten, abhängig vom betroffenen Aortensegment, der Körpergröße und anderen klinischen Faktoren. In neueren retrospektiven Studien ist die Reparatur von Thoraxaneurysmen jedoch mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten zwischen 3% und 12% verbunden. Bei Notoperationen wegen eines thorako-abdominalen Aneurysmas wurde sogar eine 30-Tage-Sterblichkeit von bis zu 40 % angegeben.

Daher sind alle modifizierbaren Faktoren, die den Beginn eines thorakalen Aneurysmas und seine fortschreitende Ausbreitung beeinflussen, von großem Interesse und führen hoffentlich zu neuen therapeutischen Strategien zur Verbesserung von Morbidität und Mortalität.

Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist durch einen wiederholten Kollaps des Pharynx während des Schlafs gekennzeichnet, der zu Apnoe oder Hypopnoe führt, die mit Sauerstoffentsättigung und Aufwachen aus dem Schlaf verbunden sind, oft viele hundert Mal pro Nacht. OSA, definiert als Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) von 5/h oder höher, ist eine häufige, aber unterdiagnostizierte schlafbezogene Atmungsstörung, die vor zwanzig Jahren bis zu 25 % der männlichen Bevölkerung mittleren Alters betraf und die heute erheblich zunimmt zu einer höheren Prävalenz von Fettleibigkeit. Es wird geschätzt, dass 80–90 % der mittelschweren bis schweren OSA nicht diagnostiziert werden. Der diagnostische Goldstandard für OSA ist die laborinterne Polysomnographie. Alternativ kann OSA mit hoher Sensitivität und Spezifität diagnostiziert werden – bei Personen mit hoher Wahrscheinlichkeit für OSA basierend auf klinischen Symptomen – durch respiratorische Polygraphie im Krankenhaus oder tragbare Überwachungsgeräte zu Hause (kardiorespiratorische Schlafstudie). Die übliche und wirksamste Behandlung für OSA ist die Therapie mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP). Ein Gerät liefert einen kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck mit festem oder automatisch titrierendem Druck, der die Atemwege durchgängig hält und dadurch Apnoen und Hypopnoen verhindert.

Vorläufige Daten aus Beobachtungsstudien und nicht randomisierten Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen OSA und kardiovaskulären Ereignissen hin. Es gibt auch Hinweise darauf, dass schwere symptomatische Schlafapnoe mit Bluthochdruck, Schlaganfall und Myokardinfarkt einhergeht. Die vorgeschlagenen Mechanismen, die den Zusammenhang zwischen OSA und vaskulärer Dysfunktion untermauern, die zu kardio- und zerebrovaskulären Erkrankungen führen, sind zunehmend große intrathorakale Druckänderungen, die zu mechanischer Belastung des Herzens und der großen Arterienwände führen, Erregungs-induzierte sympathische Reflexaktivierung mit daraus resultierenden, manchmal wiederholten Blutdruckanstiegen bis über 200 mmHg und intermittierender Hypoxie, die zu erhöhtem oxidativem Stress und sympathischer Aktivität führt. Der Anstieg des Blutdrucks induziert starke Scherspannungen an den Wänden der Blutgefäße – Kräfte, von denen angenommen wird, dass sie Gefäßwandschäden verursachen.

Jüngste Ergebnisse aus Beobachtungsstudien deuten auf einen möglichen Zusammenhang zwischen OSA, thorakaler Aortendilatation und Aortenereignissen bei Patienten mit Marfan-Syndrom hin. Das Marfan-Syndrom ist eine erbliche Erkrankung des Bindegewebes und die Aortenwurzeldilatation mit nachfolgender Ruptur ist die häufigste lebensbedrohliche Manifestation. In einer Querschnittsstudie mit Patienten mit Marfan-Syndrom korrelierte der Schweregrad der OSA positiv mit dem Durchmesser der Aortenwurzel. In einer kürzlich durchgeführten prospektiven Kohortenstudie von Marfan wurde die Häufigkeit von Aortenereignissen (definiert als Operation aufgrund einer rasch fortschreitenden Aortendilatation und Tod aufgrund einer Aortenruptur) zwischen Patienten mit und ohne OSA verglichen. Das aortenereignisfreie Überleben war bei Patienten mit Marfan-Syndrom und OSA im Vergleich zu Patienten ohne OSA signifikant kürzer, was darauf hindeutet, dass OSA ein wichtiger Risikofaktor für Aortenereignisse beim Marfan-Syndrom sein könnte.

Die zugrunde liegenden Mechanismen, durch die OSA die Aortendilatation fördern kann, sind nicht klar. Es wurde gezeigt, dass OSA mit erhöhtem Tagesblutdruck sowie mit großen und wiederkehrenden Blutdruckstößen während Apnoe-Ereignissen assoziiert ist, was der wichtigste identifizierte Risikofaktor für Aortendilatation und -dissektion ist. Zusätzlich sind obstruktive Apnoen mit wiederholter Einatmungsanstrengung gegen den kollabierten oberen Atemweg verbunden, was wiederkehrende große negative intrathorakale Drücke (manchmal so niedrig wie –80 mmHg) verursacht und dadurch nach außen gerichtete radiale Kräfte auf intrathorakale Strukturen einschließlich der Aorta erzeugt. Diese Hypothese wird durch die Ergebnisse von Peters et al. die über vergrößerte Aortendurchmesser während obstruktiver Apnoen in einem Tiermodell berichteten. Bei gesunden Menschen wurde auch gezeigt, dass experimentell simulierte obstruktive Apnoe/Hypopnoe zu einem akuten Anstieg des proximalen Aortendurchmessers und des transmuralen Drucks führt.

In einer kürzlich veröffentlichten Kohortenstudie an Patienten mit abdominalen Aortenaneurysmen wurde gezeigt, dass eine schwere OSA mit einer beschleunigten Expansion von abdominalen Aortenaneurysmen einhergehen kann. Da es nur begrenzte Querschnittsdaten und nicht schlüssige Daten zum möglichen Zusammenhang zwischen OSA und thorakalem Aortenaneurysma aus Nicht-Marfan-Studienpopulationen gibt, ist eine prospektive große Kohortenstudie mit Patienten mit thorakalem Aortenaneurysma erforderlich, um zu untersuchen, ob OSA mit einer schnelleren Progression von assoziiert ist Aortendilatation und Aortenereignisse in einer Hochrisikopopulation. Sollte OSA ein Faktor zu sein, der mit einem erhöhten Risiko für eine schnelle Aortendilatation und Aortenereignisse verbunden ist, wäre eine randomisierte kontrollierte Studie bei Patienten mit OSA angebracht, die die Wirkung eines kontinuierlichen positiven Atemwegsdrucks (die definitive Behandlung für OSA) untersucht thorakale Aortenerweiterung.