L'apnea ostruttiva del sonno è un fattore di rischio per l'espansione dell'aneurisma dell'aorta toracica? Uno studio prospettico di coorte.

Aneurisma dell'aorta toracica Un aneurisma dell'aorta è definito come una dilatazione localizzata dell'aorta, che comprende tutti e tre gli strati del vaso, intima, media e avventizia. L'incidenza dell'aneurisma dell'aorta toracica è stimata in 6-10 casi per 100.000 anni-paziente, che si verificano più comunemente nella sesta e settima decade di vita. Gli aneurismi dell'aorta toracica sono da due a quattro volte più frequenti nei maschi che nelle femmine. Il 60% degli aneurismi dell'aorta toracica coinvolge l'aorta ascendente, il 40% l'aorta discendente e il 10% coinvolge l'aorta toraco-addominale. La patogenesi e la storia naturale così come la terapia degli aneurismi dell'aorta toracica differiscono per ciascuno di questi segmenti.

Si ritiene che gli aneurismi toracici dell'aorta ascendente derivino dalla degenerazione cistica dello strato mediale, un processo associato all'indebolimento della parete aortica. La degenerazione cistica mediale si verifica con l'invecchiamento, ma sembra essere aumentata in alcune famiglie e con l'ipertensione arteriosa. Altri fattori di rischio che sono stati suggeriti essere associati principalmente alla formazione di aneurisma toracico dell'aorta discendente sono gli stessi di quelli per l'aterosclerosi (ad es. ipertensione, fumo e ipercolesterolemia). Se l'aterosclerosi stessa sia un prerequisito per lo sviluppo dell'aneurisma aortico è oggetto di dibattito. Una causa multifattoriale, non aterosclerotica, come un difetto nelle proteine ​​strutturali vascolari e la rottura delle proteine ​​della matrice extracellulare in combinazione con un aumento dello stress meccanico, è stata ipotizzata come il meccanismo più probabile per la formazione dell'aneurisma toracico.

L'ecocardiografia transtoracica, la tomografia computerizzata o l'angio-RM sono raccomandate per la rivalutazione seriale di un aneurisma dell'aorta toracica.

I dati di storia naturale sugli aneurismi dell'aorta toracica sono scarsi; tuttavia, è stato dimostrato che il diametro dell'aneurisma aumenta da 1 a 10 mm all'anno. La velocità di espansione è correlata al diametro dell'aneurisma con aneurismi più grandi che si espandono più velocemente; i risultati di un primo studio di coorte sul decorso naturale degli aneurismi dell'aorta toracica hanno rilevato un'espansione annuale di 7,9 mm negli aneurismi >50 mm, rispetto a 1,7 mm negli aneurismi ≤50 mm.

In diverse serie di pazienti, la rottura dell'aneurisma si è verificata nel 32-68% dei pazienti trattati con terapia medica. Il più importante fattore di rischio identificato per la rottura sembra essere la dimensione dell'aneurisma; il tasso annuo di dissezione o rottura varia dal 2%, al 3%, al 7%, per aneurismi dell'aorta toracica rispettivamente di diametro inferiore a 50 mm, 50-59 mm e ≥60 mm. Il tasso di espansione all'anno, il sesso maschile, l'ipertensione, la terapia steroidea sistemica e l'infiammazione sono altri fattori associati all'aumento del rischio di rottura dell'aneurisma.

I pazienti asintomatici con un aneurisma dell'aorta toracica sono generalmente gestiti dal punto di vista medico con il controllo della pressione arteriosa utilizzando un beta-bloccante e una valutazione seriale della progressione delle dimensioni dell'aneurisma. La chirurgia è riservata ai pazienti sintomatici e ai pazienti asintomatici con rapida espansione dell'aneurisma (di solito definita come >10 mm all'anno) o con un diametro dell'aneurisma >50-60 mm, a seconda del segmento aortico interessato, delle dimensioni del corpo e di altri fattori clinici. Tuttavia, la riparazione dell'aneurisma toracico è associata ad alti tassi di morbilità e mortalità tra il 3% e il 12% in serie retrospettive più recenti. Nei casi di chirurgia d'urgenza per aneurisma toraco-addominale, la mortalità a 30 giorni è stata riportata addirittura al 40%.

Pertanto, qualsiasi fattore modificabile che influenza l'insorgenza di un aneurisma toracico e la sua progressiva espansione sono di grande interesse, si spera che portino a nuove strategie terapeutiche per migliorare la morbilità e la mortalità.

L'apnea ostruttiva del sonno (OSA) è caratterizzata da un collasso ripetitivo della faringe durante il sonno, che si traduce in apnea o ipopnea associata a desaturazioni di ossigeno e risvegli dal sonno, spesso molte centinaia di volte a notte. L'OSA, definito come indice di apnea-ipopnea (AHI) di 5/h o superiore, è un disturbo respiratorio correlato al sonno comune ma sottodiagnosticato che vent'anni fa colpiva fino al 25% della popolazione maschile di mezza età, che ora è sostanzialmente aumentato a causa ad una maggiore prevalenza di obesità. Si stima che l'80-90% delle OSA da moderate a gravi non venga diagnosticato. Il test diagnostico gold standard per l'OSA è la polisonnografia in laboratorio. In alternativa, l'OSA può essere diagnosticata con elevata sensibilità e specificità - in soggetti con alta probabilità di OSA sulla base dei sintomi clinici - mediante poligrafia respiratoria intraospedaliera o monitor portatili domiciliari (studio cardiorespiratorio del sonno). Il trattamento abituale e più efficace per l'OSA è la terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP). Un dispositivo fornisce un livello continuo di pressione positiva delle vie aeree con pressione fissa o autotitolante mantenendo la pervietà delle vie aeree e prevenendo così apnee e ipopnea.

Dati preliminari da studi osservazionali e non randomizzati indicano un'associazione tra OSA ed eventi cardiovascolari. Esistono anche prove che l'apnea notturna sintomatica grave è associata a ipertensione, ictus e infarto del miocardio. I meccanismi proposti alla base dell'associazione tra OSA e disfunzione vascolare che porta a malattie cardiovascolari e cerebrovascolari sono cambiamenti sempre più ampi della pressione intratoracica che portano a stress meccanico sul cuore e sulle grandi pareti delle arterie, attivazione simpatica riflessa indotta dall'eccitazione con conseguenti aumenti ripetuti della pressione sanguigna, a volte a oltre 200 mmHg e ipossia intermittente che porta ad un aumento dello stress ossidativo e dell'attività simpatica. Gli aumenti della pressione sanguigna inducono estese sollecitazioni di taglio sulle pareti dei vasi sanguigni, forze che si ritiene causino danni alle pareti vascolari.

Recenti risultati di studi osservazionali suggeriscono un possibile legame tra OSA, dilatazione dell'aorta toracica ed eventi aortici nei pazienti con sindrome di Marfan. La sindrome di Marfan è una malattia ereditaria del tessuto connettivo e la dilatazione della radice aortica con successiva rottura è la più comune manifestazione pericolosa per la vita. In uno studio trasversale che comprendeva pazienti con sindrome di Marfan, la gravità dell'OSA era positivamente correlata con il diametro della radice aortica. In un recente studio prospettico di coorte di Marfan, è stato confrontato il tasso di eventi aortici (definiti come operazione a causa della rapida dilatazione aortica progressiva e morte per rottura aortica) tra pazienti con e senza OSA. La sopravvivenza libera da eventi aortici era significativamente più breve nei pazienti con sindrome di Marfan e OSA rispetto ai pazienti senza OSA, suggerendo che l'OSA può essere un importante fattore di rischio per eventi aortici nella sindrome di Marfan.

I meccanismi sottostanti attraverso i quali l'OSA può promuovere la dilatazione aortica non sono chiari. È stato dimostrato che l'OSA è associata all'aumento della pressione arteriosa diurna, nonché a picchi ampi e ricorrenti della pressione arteriosa durante gli eventi apnoici, che è il principale fattore di rischio identificato per la dilatazione e la dissezione aortica. Inoltre, le apnee ostruttive sono associate a ripetuti sforzi inspiratori contro il collasso delle vie aeree superiori, causando pressioni intratoraciche negative ricorrenti (a volte fino a -80 mmHg) e quindi producendo forze radiali verso l'esterno sulle strutture intratoraciche, inclusa l'aorta. Questa ipotesi è supportata dai risultati di Peters et al. che hanno riportato diametri aortici aumentati durante le apnee ostruttive in un modello animale. Negli esseri umani sani, è stato anche dimostrato che l'apnea/ipopnea ostruttiva simulata sperimentalmente porta ad un aumento acuto del diametro dell'aorta prossimale e delle pressioni transmurali.

In uno studio di coorte recentemente pubblicato su pazienti con aneurismi dell'aorta addominale, è stato dimostrato che l'OSA grave può essere associato a un'espansione accelerata degli aneurismi dell'aorta addominale. Poiché vi sono solo dati trasversali limitati e inconcludenti sulla possibile associazione tra OSA e aneurisma dell'aorta toracica da popolazioni non appartenenti allo studio Marfan, è necessario uno studio prospettico di coorte di pazienti con aneurismi dell'aorta toracica per verificare se l'OSA sia associato a una più rapida progressione di dilatazione aortica ed eventi aortici in una popolazione ad alto rischio. Se l'OSA sembra essere un fattore associato ad un aumentato rischio di rapida dilatazione aortica ed eventi aortici, allora sarebbe appropriato uno studio controllato randomizzato in pazienti con OSA, che esamini l'effetto della pressione positiva continua delle vie aeree (il trattamento definitivo per l'OSA) su dilatazione dell'aorta toracica.