Is obstructieve slaapapneu een risicofactor voor uitbreiding van het thoracale aorta-aneurysma? Een prospectieve cohortstudie.

Aneurysma van de thoracale aorta Een aorta-aneurysma wordt gedefinieerd als een plaatselijke dilatatie van de aorta, die alle drie de lagen van het vat omvat, intima, media en adventitia. De incidentie van thoracaal aorta-aneurysma wordt geschat op zes tot tien gevallen per 100.000 patiëntjaren, meestal in het zesde en zevende levensdecennium. Aneurysma's van de thoracale aorta komen twee tot vier keer vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Zestig procent van de thoracale aorta-aneurysma's heeft betrekking op de stijgende aorta, 40% op de dalende aorta en 10% op de thoraco-abdominale aorta. De pathogenese en natuurlijke historie evenals de therapie van thoracale aorta-aneurysma's verschillen voor elk van deze segmenten.

Thoracale aneurysma's van de stijgende aorta worden verondersteld het gevolg te zijn van cystische degeneratie van de medialaag, een proces dat gepaard gaat met verzwakking van de aortawand. Cystische mediale degeneratie treedt op bij veroudering, maar lijkt in sommige families en bij arteriële hypertensie te zijn toegenomen. Andere risicofactoren waarvan is gesuggereerd dat ze in de eerste plaats verband houden met de vorming van een thoracaal aneurysma van de neergaande aorta, zijn dezelfde als die voor atherosclerose (bijv. hypertensie, roken en hypercholesterolemie). Of atherosclerose zelf een voorwaarde is voor de ontwikkeling van aorta-aneurysma's, is een punt van discussie. Een multifactoriële, niet-atherosclerotische oorzaak, zoals een defect in vasculaire structurele eiwitten en afbraak van extracellulaire matrixeiwitten in combinatie met verhoogde mechanische stress, is gepostuleerd als het meest waarschijnlijke mechanisme voor de vorming van thoracaal aneurysma.

Transthoracale echocardiografie, computertomografie of MR-angiografie worden aanbevolen voor seriële herevaluatie van een thoracaal aorta-aneurysma.

Natuurlijke geschiedenisgegevens over thoracale aorta-aneurysma's zijn schaars; er is echter aangetoond dat de diameter van het aneurysma met 1 tot 10 mm per jaar toeneemt. De expansiesnelheid is gerelateerd aan de diameter van het aneurysma, waarbij grotere aneurysma's sneller uitzetten; de bevindingen van een vroeg cohortonderzoek naar het natuurlijke beloop van thoracale aorta-aneurysma's vonden een jaarlijkse expansie van 7,9 mm bij aneurysma's> 50 mm, vergeleken met 1,7 mm bij aneurysma's ≤ 50 mm.

In verschillende reeksen patiënten trad ruptuur van het aneurysma op bij 32% tot 68% van de medisch behandelde patiënten. De belangrijkste geïdentificeerde risicofactor voor scheuren lijkt de grootte van het aneurysma te zijn; het jaarlijkse percentage dissectie of ruptuur varieert van 2% tot 3% tot 7% ​​voor thoracale aorta-aneurysma's met een diameter kleiner dan respectievelijk 50 mm, 50-59 mm en ≥60 mm. Expansiepercentage per jaar, mannelijk geslacht, hypertensie, systemische steroïdetherapie en ontsteking zijn andere factoren die verband houden met een verhoogd risico op aneurysmaruptuur.

Asymptomatische patiënten met een thoracaal aorta-aneurysma worden gewoonlijk medisch behandeld met bloeddrukcontrole met behulp van een bètablokker en seriële evaluatie van de progressie van de aneurysmagrootte. Chirurgie is voorbehouden aan symptomatische patiënten en aan asymptomatische patiënten met een snelle expansie van het aneurysma (meestal gedefinieerd als >10 mm per jaar), of een aneurysmadiameter >50 tot 60 mm, afhankelijk van het aangetaste aortasegment, de lichaamsgrootte en andere klinische factoren. Herstel van thoracaal aneurysma wordt echter geassocieerd met hoge morbiditeits- en mortaliteitspercentages tussen 3% en 12% in recentere retrospectieve series. In gevallen van een spoedoperatie voor thoraco-abdominaal aneurysma is de mortaliteit na 30 dagen zelfs zo hoog als 40%.

Daarom zijn alle beïnvloedbare factoren die van invloed zijn op het ontstaan ​​van een thoracaal aneurysma en de progressieve uitbreiding ervan van groot belang, hopelijk leidend tot nieuwe therapeutische strategieën om de morbiditeit en mortaliteit te verbeteren.

Obstructieve slaapapneu (OSA) wordt gekenmerkt door een herhaalde ineenstorting van de keelholte tijdens de slaap, wat resulteert in apneu of hypopneu geassocieerd met zuurstofdesaturatie en ontwaken uit de slaap, vaak vele honderden keren per nacht. OSA, gedefinieerd als apneu-hypopneu-index (AHI) van 5/uur of hoger, is een veel voorkomende maar ondergediagnosticeerde slaapgerelateerde ademhalingsstoornis die twintig jaar geleden tot 25% van de mannelijke bevolking van middelbare leeftijd trof, en die nu aanzienlijk is toegenomen door tot een hogere prevalentie van obesitas. Geschat wordt dat 80-90% van de matige tot ernstige OSA niet wordt gediagnosticeerd. De gouden standaard diagnostische test voor OSA is polysomnografie in het laboratorium. Als alternatief kan OSA worden gediagnosticeerd met hoge gevoeligheid en specificiteit - bij personen met een hoge waarschijnlijkheid voor OSA op basis van klinische symptomen - door respiratoire polygrafie in het ziekenhuis of draagbare monitorapparaten thuis (cardiorespiratoir slaaponderzoek). De gebruikelijke en meest effectieve behandeling voor OSA is continue positieve luchtwegdruktherapie (CPAP). Een apparaat levert een continu niveau van positieve luchtwegdruk met een vaste of automatisch titrerende druk om de luchtweg open te houden en zo apneu en hypopneu te voorkomen.

Voorlopige gegevens van observationele en niet-gerandomiseerde onderzoeken wijzen op een verband tussen OSA en cardiovasculaire voorvallen. Er zijn ook aanwijzingen dat ernstige symptomatische slaapapneu gepaard gaat met hypertensie, beroerte en hartinfarct. De voorgestelde mechanismen die ten grondslag liggen aan het verband tussen OSA en vasculaire disfunctie die leiden tot cardio- en cerebrovasculaire aandoeningen zijn steeds grotere intrathoracale drukveranderingen die leiden tot mechanische belasting van het hart en de grote slagaderwanden, door opwinding geïnduceerde reflexsympathische activering met resulterende herhaaldelijke bloeddrukstijgingen, soms tot meer dan 200 mmHg, en intermitterende hypoxie die leidt tot verhoogde oxidatieve stress en sympathische activiteit. De stijgingen van de bloeddruk veroorzaken uitgebreide schuifspanningen op de wanden van bloedvaten - krachten waarvan wordt gedacht dat ze vaatwandbeschadiging veroorzaken.

Recente bevindingen uit observationele studies suggereren een mogelijk verband tussen OSA, dilatatie van de thoracale aorta en aorta-events bij patiënten met het syndroom van Marfan. Het syndroom van Marfan is een erfelijke aandoening van het bindweefsel en dilatatie van de aortawortel met daaropvolgende ruptuur is de meest voorkomende levensbedreigende manifestatie. In een cross-sectioneel onderzoek met patiënten met het syndroom van Marfan was de ernst van OSA positief gecorreleerd met de diameter van de aortawortel. In een recente prospectieve Marfan-cohortstudie werd het aantal aorta-events (gedefinieerd als operatie vanwege snelle progressieve aortadilatatie en overlijden vanwege aortaruptuur) vergeleken tussen patiënten met en zonder OSA. De overleving zonder aortagebeurtenis was significant korter bij patiënten met het syndroom van Marfan en OSA in vergelijking met patiënten zonder OSA, wat suggereert dat OSA een belangrijke risicofactor kan zijn voor aortagebeurtenissen bij het syndroom van Marfan.

De onderliggende mechanismen waardoor OSA aortadilatatie kan bevorderen, zijn niet duidelijk. Er is aangetoond dat OSA verband houdt met een verhoogde dagelijkse bloeddruk en met grote en terugkerende bloeddrukstijgingen tijdens apneu-gebeurtenissen, wat de belangrijkste geïdentificeerde risicofactor is voor aortadilatatie en -dissectie. Bovendien worden obstructieve apneu's geassocieerd met herhaalde inademingsinspanningen tegen de ingeklapte bovenste luchtweg, waardoor terugkerende grote negatieve intrathoracale drukken (soms zo laag als -80 mmHg) worden veroorzaakt en daardoor naar buiten gerichte radiale krachten op intrathoracale structuren, waaronder de aorta, worden geproduceerd. Deze hypothese wordt ondersteund door de bevindingen van Peters et al. die verhoogde aortadiameters rapporteerden tijdens obstructieve apneus in een diermodel. Bij gezonde mensen is ook aangetoond dat experimenteel gesimuleerde obstructieve apneu/hypopneu leidt tot een acute toename van de diameter van de proximale aorta en de transmurale druk.

In een recent gepubliceerde cohortstudie van patiënten met aneurysma's van de aorta abdominalis werd aangetoond dat ernstige OSA gepaard kan gaan met een versnelde expansie van aneurysma's van de aorta abdominalis. Omdat er slechts beperkte cross-sectionele en onduidelijke gegevens zijn over het mogelijke verband tussen OSA en thoracaal aorta-aneurysma uit niet-Marfan-studiepopulaties, is een prospectieve grote cohortstudie van patiënten met thoracale aorta-aneurysma's nodig om te onderzoeken of OSA geassocieerd is met een snellere progressie van aortadilatatie en aorta-events in een populatie met een hoog risico. Mocht OSA een factor blijken te zijn die verband houdt met een verhoogd risico op snelle aortadilatatie en aorta-events, dan zou een gerandomiseerde gecontroleerde studie bij mensen met OSA geschikt zijn, waarbij wordt gekeken naar het effect van continue positieve luchtwegdruk (de definitieve behandeling voor OSA) op thoracale aorta dilatatie.