¿Es la apnea obstructiva del sueño un factor de riesgo para la expansión del aneurisma de la aorta torácica? Un estudio de cohorte prospectivo.

Aneurisma de la aorta torácica Un aneurisma de la aorta se define como una dilatación localizada de la aorta, que incluye las tres capas del vaso, íntima, media y adventicia. Se estima que la incidencia de aneurisma de la aorta torácica es de seis a diez casos por cada 100 000 años-paciente, y ocurre con mayor frecuencia en la sexta y séptima década de la vida. Los aneurismas de la aorta torácica se encuentran de dos a cuatro veces más comúnmente en hombres que en mujeres. El 60 % de los aneurismas de la aorta torácica afectan a la aorta ascendente, el 40 % a la aorta descendente y el 10 % a la aorta toracoabdominal. La patogenia y la historia natural, así como el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica, difieren para cada uno de estos segmentos.

Se considera que los aneurismas torácicos de la aorta ascendente resultan de la degeneración quística de la capa media, un proceso asociado con el debilitamiento de la pared aórtica. La degeneración quística medial ocurre con el envejecimiento, pero parece aumentar en algunas familias y con la hipertensión arterial. Otros factores de riesgo que se ha sugerido que están asociados principalmente con la formación de aneurismas torácicos de la aorta descendente son los mismos que los de la aterosclerosis (p. hipertensión, tabaquismo e hipercolesterolemia). Si la aterosclerosis en sí misma es un requisito previo para el desarrollo del aneurisma aórtico es un tema de debate. Una causa multifactorial, no aterosclerótica, como un defecto en las proteínas estructurales vasculares y la ruptura de las proteínas de la matriz extracelular en combinación con un aumento del estrés mecánico, se ha postulado como el mecanismo más probable para la formación de aneurismas torácicos.

Se recomiendan la ecocardiografía transtorácica, la tomografía computarizada o la angiografía por resonancia magnética para la reevaluación en serie de un aneurisma de la aorta torácica.

Los datos sobre la historia natural de los aneurismas de la aorta torácica son escasos; sin embargo, se ha demostrado que el diámetro del aneurisma aumenta de 1 a 10 mm por año. La tasa de expansión está relacionada con el diámetro del aneurisma y los aneurismas más grandes se expanden más rápido; los hallazgos de un estudio de cohorte inicial sobre el curso natural de los aneurismas de la aorta torácica encontraron una expansión anual de 7,9 mm en los aneurismas > 50 mm, en comparación con 1,7 mm en los aneurismas ≤ 50 mm.

En varias series de pacientes, la ruptura del aneurisma ocurrió en el 32% al 68% de los pacientes tratados médicamente. El factor de riesgo identificado más importante para la ruptura parece ser el tamaño del aneurisma; la tasa anual de disección o ruptura oscila entre el 2 %, el 3 % y el 7 % para los aneurismas de la aorta torácica de menos de 50 mm, 50-59 mm y ≥60 mm de diámetro, respectivamente. La tasa de expansión por año, el género masculino, la hipertensión, la terapia con esteroides sistémicos y la inflamación son otros factores asociados con un mayor riesgo de ruptura del aneurisma.

Los pacientes asintomáticos con un aneurisma de la aorta torácica generalmente se tratan médicamente con control de la presión arterial usando un bloqueador beta y una evaluación seriada de la progresión del tamaño del aneurisma. La cirugía se reserva para pacientes sintomáticos y para pacientes asintomáticos con expansión rápida del aneurisma (generalmente definida como >10 mm por año) o un diámetro del aneurisma >50 a 60 mm, según el segmento aórtico afectado, el tamaño corporal y otros factores clínicos. Sin embargo, la reparación del aneurisma torácico se asocia con altas tasas de morbilidad y mortalidad entre el 3 % y el 12 % en series retrospectivas más recientes. En los casos de cirugía de urgencia por aneurisma toracoabdominal, se ha informado que la mortalidad a los 30 días llega incluso al 40%.

Por lo tanto, cualquier factor modificable que influya en la aparición de un aneurisma torácico y su expansión progresiva es de gran interés y, con suerte, conducirá a nuevas estrategias terapéuticas para mejorar la morbilidad y la mortalidad.

La apnea obstructiva del sueño (AOS) se caracteriza por un colapso repetitivo de la faringe durante el sueño, lo que resulta en apnea o hipopnea asociada con desaturaciones de oxígeno y despertares del sueño, a menudo cientos de veces por noche. La AOS, definida como un índice de apnea-hipopnea (IAH) de 5/h o superior, es un trastorno respiratorio del sueño común pero infradiagnosticado que afectaba hasta al 25 % de la población masculina de mediana edad hace veinte años, y que ahora está sustancialmente aumentado debido a a una mayor prevalencia de obesidad. Se estima que entre el 80 y el 90 % de los casos de AOS de moderada a grave no se diagnostican. La prueba diagnóstica de referencia para la AOS es la polisomnografía de laboratorio. Alternativamente, la AOS se puede diagnosticar con alta sensibilidad y especificidad, en sujetos con alta probabilidad de AOS según los síntomas clínicos, mediante poligrafía respiratoria en el hospital o dispositivos de monitoreo portátiles en el hogar (estudio cardiorrespiratorio del sueño). El tratamiento habitual y más efectivo para la AOS es la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP). Un dispositivo administra un nivel continuo de presión positiva en las vías respiratorias con presión fija o autoajustable, manteniendo la permeabilidad de las vías respiratorias y, por lo tanto, evitando apneas e hipopneas.

Los datos preliminares de estudios observacionales y no aleatorios indican una asociación entre AOS y eventos cardiovasculares. También hay pruebas de que la apnea del sueño sintomática grave se asocia con hipertensión, accidente cerebrovascular e infarto de miocardio. Los mecanismos propuestos que sustentan la asociación entre la AOS y la disfunción vascular que conduce a la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular son cambios de presión intratorácica cada vez más grandes que provocan estrés mecánico en el corazón y las paredes de las arterias grandes, activación simpática refleja inducida por la excitación con aumentos repetitivos de la presión arterial resultantes, a veces a más de 200 mmHg e hipoxia intermitente que conduce a un aumento del estrés oxidativo y la actividad simpática. Los aumentos de la presión arterial inducen grandes tensiones de cizallamiento en las paredes de los vasos sanguíneos, fuerzas que se cree que causan daños en las paredes vasculares.

Hallazgos recientes de estudios observacionales sugieren un posible vínculo entre la AOS, la dilatación de la aorta torácica y los eventos aórticos en pacientes con síndrome de Marfan. El síndrome de Marfan es un trastorno hereditario del tejido conjuntivo y la dilatación de la raíz aórtica con rotura subsiguiente es la manifestación potencialmente mortal más frecuente. En un estudio transversal que incluyó pacientes con síndrome de Marfan, la gravedad de la AOS se correlacionó positivamente con el diámetro de la raíz aórtica. En un estudio de cohorte prospectivo reciente de Marfan, se comparó la tasa de eventos aórticos (definidos como operación debido a dilatación aórtica progresiva rápida y muerte debido a ruptura aórtica) entre pacientes con y sin OSA. La supervivencia libre de eventos aórticos fue significativamente más corta en pacientes con síndrome de Marfan y AOS en comparación con pacientes sin AOS, lo que sugiere que la AOS puede ser un factor de riesgo importante para eventos aórticos en el síndrome de Marfan.

Los mecanismos subyacentes a través de los cuales la AOS puede promover la dilatación aórtica no están claros. Se ha demostrado que la AOS está asociada con un aumento de la presión arterial diurna, así como con aumentos repentinos y recurrentes de la presión arterial durante los eventos de apnea, que es el principal factor de riesgo identificado para la dilatación y disección aórtica. Además, las apneas obstructivas se asocian con un esfuerzo inspiratorio repetido contra la vía aérea superior colapsada, lo que provoca presiones intratorácicas negativas grandes recurrentes (a veces tan bajas como -80 mmHg) y, por lo tanto, produce fuerzas radiales hacia afuera en las estructuras intratorácicas, incluida la aorta. Esta hipótesis está respaldada por los hallazgos de Peters et al. quienes reportaron diámetros aórticos aumentados durante apneas obstructivas en un modelo animal. En seres humanos sanos, también se ha demostrado que la apnea/hipopnea obstructiva simulada experimentalmente conduce a un aumento agudo del diámetro de la aorta proximal y de las presiones transmurales.

En un estudio de cohortes publicado recientemente de pacientes con aneurismas de la aorta abdominal, se demostró que la AOS grave puede estar asociada con una expansión acelerada de los aneurismas de la aorta abdominal. Debido a que solo hay datos transversales limitados y no concluyentes sobre la posible asociación entre la AOS y el aneurisma de la aorta torácica de poblaciones de estudio que no son de Marfan, se necesita un estudio de cohorte prospectivo grande de pacientes con aneurismas de la aorta torácica para investigar si la AOS se asocia con una progresión más rápida de la enfermedad. dilatación aórtica y eventos aórticos en una población de alto riesgo. Si la AOS pareciera ser un factor asociado con un mayor riesgo de dilatación aórtica rápida y eventos aórticos, entonces sería apropiado realizar un ensayo controlado aleatorizado en personas con AOS, analizando el efecto de la presión positiva continua en las vías respiratorias (el tratamiento definitivo para la AOS) en dilatación de la aorta torácica.