ベナン、コトヌーの女性セックス ワーカーにおける HIV 予防のための早期抗レトロ ウイルス療法と曝露前予防 (TasP/PrEP)

2012 年末の時点で、サハラ以南のアフリカには、世界中の 3,530 万人の HIV 陽性者の 71% が住んでいました。 これまでに達成されたすべての予防および治療努力にもかかわらず、流行は持続しており、さまざまな疫学的プロファイルによって特徴付けられるこの地域で毎年約 1,600,000 の新しい HIV 感染が発生しています。 西アフリカでは、流行は女性のセックス ワーカー (FSW) の間で不釣り合いに集中しており、HIV 感染の 75% から 90% に直接的または間接的に関与している。 . したがって、このサブ地域、特に大陸の他の多くの地域よりも流行が一般化されていない西アフリカで流行を制御するには、行動、構造、および生物学的要素を含む組み合わせ予防を調整することが重要です。すでにHIVに感染している人々の適切な治療を確保することに加えて、一般的なセックスワーク環境、特にFSWのために。 しかし、過去 10 年間の通常の予防方法への多大な努力と、HIV およびその他の性感染症 (STI) の有病率の効果的な減少とそれに伴うコンドーム使用の増加にもかかわらず、西アフリカの FSW の HIV 有病率は依然として高いままです。 、これらの非常に脆弱な女性は、生殖年齢の他の女性よりも 12 倍以上高い HIV 感染率を持っています。 このような状況は、この地域での HIV の流行を制御する上で達成された進歩に対する脅威となる可能性があります。

最近では、一貫したコンドームの使用や男性の割礼などの以前の予防方法に加えて、早期治療 (予防としての治療、TasP) により、血清反応が一致しないカップルの HIV 感染が 96% 減少することが示されています。テノホビル ジソプロキシル フマル酸塩または後者の薬剤とエムトリシタビン (ツルバダ®) の併用は、4 つの無作為対照試験で、経口で使用した場合、HIV 感染を 45 ～ 75% 保護することがわかっています。アフリカ諸国でリスクの高い女性を対象に実施された 2 つの試験では、保護はまったく観察されませんでした。 これらの失敗は主に、生物学的効果の低さではな​​く、治験薬へのアドヒアランスの低さの問題に関連していることが示されています。 一方、いくつかの試験からのデータを組み合わせると、高いレベルのコンプライアンスを達成した試験参加者のサブグループの間で、HIV獲得に対する保護レベルは90％に達しました。 得られた一般的に肯定的な結果に基づいています。 Truvada® は現在、米国食品医薬品局 (FDA) によって PrEP として承認されています。 Centers for Disease Control and Prevention によると、PrEP は予防的な個人レベルの介入であると主に考えられています。 しかし、特に最も脆弱な集団の間で、HIV予防のために大規模に展開および採用された場合、集団レベルで影響を与える可能性があり、HIVの流行を制御するのに役立つ可能性があります. しかし、このアプローチの実現可能性は、アフリカで特に非常に脆弱な女性を募集した試験で達成された治療順守レベルが低いことから、いくぶん疑問視されています. 一方、TasP は、より古典的な公衆衛生介入と見なすことができます。その人口レベルでの影響は、HIV を感染させるリスクのある人々で達成されるカバレッジに大きく依存するからです。 しかし、TasP の有効性を実証する試験は血清不一致のカップルで実施されました。このカップルは、安定したパートナーを持たず、他のほとんどのグループよりもコンプライアンスのレベルが低いハイリスクの女性よりも治療順守が高い可能性がある集団です。 PrEP 試験。

これまでのところ、CD4 レベルや臨床状態 (TasP に相当) に関係なく、すべての HIV 感染者に対する抗レトロウイルス療法 (ART) が推奨されているのは米国のみです。 しかし、世界保健機関 (WHO) と国連 HIV/AIDS プログラム (UNAIDS) は最近、HIV 陽性者の HIV 治療開始に関する勧告を変更し、CD4 レベルが 500 細胞/mm3以前に推奨された CD4<350 細胞/mm3 の閾値まで。 しかし、これらの変更はこれまでのところ、国レベルで広く実施されていません。 臨床試験で予防戦略としての TasP と PrEP の有効性が証明されているにもかかわらず、主に HIV 検査の普及、早期治療と PrEP の受け入れにより、特定の文化的背景を持つさまざまな国で、「現実の」状況でその有効性を評価する必要があります。また、PrEP 試験結果の変動性に明確に反映されているように、服薬遵守は個人的、社会的、文化的特徴によって大きく異なる可能性があります。 異なる国で両方の予防戦略に関する明確な推奨事項がないのは、特にFSWの間での実際の実施に基づく証拠が不足しているためです. したがって、研究者は、この特定の設定で TasP と PrEP をうまく実装するための最良の方法を特定するために、ベナンのコトヌーの FSW 間でこのデモンストレーション プロジェクトを提案しています。 ベナンは集中的な流行に直面しており、最近の一般人口世帯調査では HIV 有病率は 1.2% と推定されていますが、2012 年に実施された最新の総合生物学的行動調査 (IBBS) では、FSW の HIV 有病率は 21% と推​​定されています。

このプロジェクトでは、臨床（例：HIV検査とケア、性感染症ケア）、行動（例：非政府組織およびピア主導のコンドーム推進）を含む、進行中の複合予防介入に容易に挿入されるフィールドアプローチを使用します。および構造的構成要素（例：コミュニティのエンパワーメント、警察の嫌がらせを減らすためのアドボカシー、FSW主導のコミュニティベースの組織の構成につながるコミュニティ開発活動）。カナダ保健研究所 (CIHR) からの助成金を通じて、ベナンの主要な都市や町のほとんどを対象としています。 コトヌーの FSW 専門の STI 診療所である Dispensaire IST (DIST) が、このプロジェクトの研究診療所になります。

TasP は、この介入の対象となる高周波送信者集団で高レベルのカバレッジが達成される限り、公衆衛生介入として理にかなっています。 したがって、プロジェクトの TasP コンポーネントは、FSW の HIV 検査を増やすことを目的とした進行中の CIHR/NACP 介入の恩恵を受けるでしょう。 実際、この文脈の中で、調査官は現在、計画行動の理論に基づいて、定期的な HIV 検査の決定要因に関する研究を行っています。 この研究の結果は、提案された研究での募集の開始前に実施する準備ができている FSW の間で 3 か月ごとの HIV 検査を促進する教育プログラムを開発するために使用されます。 このプログラムの開発では、介入マッピング アプローチを使用します。 その実装は、進行中の CIHR プロジェクトのすべてのカバレッジ エリアですでに計画されています。 後者のプロジェクトは、特にプロの FSW 向けの成功の正確な指標を定義することにも貢献します (例: 人口規模の正確な推定に基づいて、主な収入源がセックスワークであり、ターゲット人口を構成する人々)。 実際、調査官は現在、進行中の介入でカバーされている都市や町の FSW 人口の詳細な科学的マッピングを行っています。 このサイズ推定調査の結果は、2013 年末までに入手可能になり、テストの分母と TasP カバレッジ指標を確立するために使用されます。

TasP とは対照的に、PrEP は個別の予防介入であり、適用範囲のレベルはそれほど重要ではありません。 ただし、研究者は、HIV 陰性の FSW の少なくとも 60% が PrEP を受け入れると予想しているため、FSW 集団全体のレベルで予防上の利点もある可能性があります。 効率と倫理上の理由から、同じプロジェクトで TasP と PrEP を組み合わせることにしました。 実際、このアプローチは、プロジェクト クリニックで相談するすべての FSW が、アドヒアランス カウンセリングの提供とともに何らかの形の抗レトロ ウイルス薬を提供されることを意味します。 さらに、倫理的な観点から、そしてコミュニティの視点から考えると、CD4/mm3 が 350 を超える無症候性の HIV 陽性の FSW を治療せずに、HIV 陰性の女性に抗レトロウイルス薬を投与するというアプローチを正当化することは困難です。 現在のベナンの国家ガイドラインによると、ARTはCD4 < 350 CD4 / mm³のHIV感染者に無料で提供されますが、これは、500 CD4のしきい値を提案する最近改訂されたWHOガイドラインに従って、研究の過程で変更される可能性があることに注意してください治療適格性のための/mm³。

提案されたプロジェクトは、3 年間計画されています。 HIV 陽性および HIV 陰性の女性、および上記の定期検査に関する教育プログラムに使用されるものと同様の理論的枠組みとアプローチに基づくアドヒアランス教育プログラムの開発、研究手順の開発)、25 か月のフォローアップすべてのデータ入力を完了し、データ分析を実行し、研究結果を広めるための期間 (12 か月の積極的な募集、および 12 か月から 24 か月の間で変化するフォローアップを含む) および 5 か月の段階的廃止期間。

DIST の集水域には、約 600 人のプロの FSW がいると調査員は推定しています。 全体として、研究者は約 500 人の FSW に到達し、少なくとも 90% の HIV 陽性 (n~100) と少なくとも 60% の HIV 陰性の PreP (n~250) をリクルートしてフォローアップすることを期待しています。 現在のガイドラインに基づいて ART を受ける資格のある女性および CD4 細胞数が 350 個/mm3 を超える無症候性の女性 (TasP コンポーネント) には、現地で承認された第一選択の ART レジメンが提供され、HIV 陰性のもの (PrEP コンポーネント) には Truvada® が投与されます。 TasP に関するすべての分析について、研究者は TasP コンポーネントに登録された女性と、現在の国のガイドラインに基づいて治療を受けた女性を比較します。 妊娠中の女性と授乳中の女性は、プロジェクトの PrEP コンポーネントから除外されます。 現在のガイドラインに基づいて ART を受ける資格のある女性は NACP プログラムを通じて薬を受け取りますが、TasP または PrEP を受けている女性はこのプロジェクトによって薬が供給されます。

TasP と PrEP を組み合わせた介入の潜在的な影響を評価するために、研究者はまず、研究中に観察された HIV 発生率を、コトヌーの FSW を対象に実施された追跡調査からの 100 人年あたり 1.4 の発生率推定値と比較します。 2010年代初頭。 しかし、影響評価の点でより重要なことは、研究者は、洗練された慎重に調整された数学的モデリング技術を使用して、以前のモデリングと影響評価アプローチに従って、FSW、そのクライアント、および一般集団の間での HIV 感染に対する介入と各コンポーネントの影響を推定することです。 Cotonou および Avahan の評価、Bill & Melinda Gates Foundation のインド AIDS イニシアチブのために開発されました。

最後に、研究者は、主に医療提供者の視点のアプローチだけでなく、いくつかの患者の視点の要素を使用して、トップダウンおよび患者レベルのコスト データ収集を行い、TasP および/または HIV 感染および障害調整生存年数 (DALY) あたりの PrEP の回避。 回帰分析を使用して、患者レベルの費用が FSW の特性 (商業的セックスの頻度、コンドームの使用レベル、性行為の期間または年齢、および ART 開始時の CD4 細胞数)、ART 提供者または TasP/PrEP に関連しているかどうかを判断します。アドヒアランスと結果、および重要と見なされる場合、コストのこれらの不均一性はモデリングに組み込まれます。