베냉 코토누에서 여성 성노동자들의 HIV 예방을 위한 조기 항레트로바이러스 요법 및 노출 전 예방 (TasP/PrEP)

2012년 말, 사하라 이남 아프리카에는 전 세계 HIV 감염인 3,530만 명 중 71%가 거주하고 있습니다. 지금까지 달성한 ​​모든 예방 및 치료 노력에도 불구하고 이 전염병은 다양한 역학 프로필을 특징으로 하는 이 지역에서 매년 발생하는 약 1,600,000건의 새로운 HIV 감염으로 지속되고 있습니다. 서아프리카에서 전염병은 "브리징" 인구, 본질적으로 고객 및 기타 남성 성 파트너를 통해 일반 인구에 대한 HIV 감염 사례의 75% ~ 90%에 직간접적으로 관여하는 여성 성노동자(FSW) 사이에 불균형적으로 집중되어 있습니다. . 따라서 이 하위 지역, 특히 전염병이 대륙의 다른 많은 지역보다 훨씬 덜 일반화된 서아프리카에서 전염병을 통제하려면 행동, 구조 및 생물학적 요소를 포함하여 병용 예방을 맞춤화하는 것이 중요합니다. 이미 HIV에 감염된 사람들의 적절한 치료를 보장하는 것 외에도 일반적으로 성 노동 환경과 특히 FSW를 위해. 그러나 지난 10년 동안 일반적인 예방 방법에 대한 상당한 노력과 일부 국가에서 수반되는 콘돔 사용 증가와 함께 HIV 및 기타 성병(STI) 유병률의 효과적인 감소에도 불구하고 서아프리카의 FSW에서 HIV 유병률은 여전히 ​​높습니다. , 매우 취약한 이 여성들은 가임 연령의 다른 여성보다 HIV 유병률이 12배 이상 높습니다. 이러한 상황은 이 지역에서 HIV 전염병을 통제하는 과정에서 달성한 진전에 위협이 될 수 있습니다.

최근에는 지속적인 콘돔 사용 및 남성 포경수술과 같은 이전의 예방 방법 외에도 조기 치료(예방 치료, TasP)가 혈청 불일치 커플의 HIV 전파를 96% 감소시키는 것으로 나타났습니다. Tenofovir disoproxil fumarate 또는 후자의 약물과 Emtricitabine(Truvada®)을 경구 투여했을 때 4건의 무작위 통제 시험에서 HIV 감염을 45~75% 예방하는 것으로 밝혀졌습니다. 아프리카 국가에서 고위험군 여성들을 대상으로 실시한 두 번의 실험에서 전혀 보호가 관찰되지 않았습니다. 이러한 실패는 현재 생물학적 효능이 좋지 않은 것보다 연구 약물에 대한 순응도가 낮은 문제와 주로 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 한편, 여러 시험의 데이터를 결합하면 높은 수준의 준수를 달성한 시험 참가자의 하위 그룹에서 HIV 획득에 대한 보호 수준이 90%에 도달했습니다. 얻은 일반적으로 긍정적인 결과를 기반으로 합니다. Truvada®는 현재 미국 식품의약국(FDA)에서 PrEP용으로 승인되었습니다. 질병 통제 예방 센터(Centers for Disease Control and Prevention)에 따르면 PrEP는 대체로 개인 수준의 예방 개입으로 간주됩니다. 그러나 특히 가장 취약한 인구 집단에서 HIV 예방을 위해 대규모로 도입되고 채택되면 잠재적으로 인구 수준에 영향을 미치고 HIV 전염병을 통제하는 데 도움이 될 수 있습니다. 그러나 이 접근법의 실행 가능성은 특히 아프리카에서 매우 취약한 여성을 모집한 시험에서 달성된 낮은 치료 순응도 수준으로 인해 다소 의문이 있습니다. 반면에 TasP는 인구 수준의 영향이 HIV 전파 위험이 있는 사람들이 달성한 보장 범위에 크게 좌우되기 때문에 보다 고전적인 공중 보건 개입으로 볼 수 있습니다. 그러나 TasP 효능을 입증한 시험은 혈청 불일치 커플에서 수행되었는데, 이 커플은 안정적인 파트너가 없고 약물 순응도가 대부분의 다른 그룹보다 낮은 고위험 여성보다 치료 순응도가 더 높을 수 있는 인구입니다. PrEP 시도.

지금까지 CD4 수준이나 임상 상태(TasP와 동일)에 관계없이 모든 HIV 감염자에 대한 항레트로바이러스 요법(ART)은 미국에서만 권장됩니다. 그러나 세계보건기구(WHO)와 유엔 HIV/AIDS 프로그램(UNAIDS)은 최근 HIV 양성인 개인의 HIV 치료 시작에 대한 권장 사항을 변경하여 CD4 수치가 500 세포/mm3에 도달할 때 치료할 수 있는 자격 기준을 높였습니다. CD4<350 cells/mm3의 이전 권장 임계값으로. 그러나 이러한 변화는 지금까지 국가 차원에서 널리 시행되지 않았습니다. 임상 시험에서 예방 전략으로서 TasP 및 PrEP의 입증된 효능에도 불구하고, 특정 문화적 맥락을 가진 다양한 국가에서 '실제' 상황에서 효율성을 평가해야 합니다. 뿐만 아니라 약물 순응도는 PrEP 시험 결과의 가변성에 의해 명확하게 반영되는 것처럼 개인적, 사회적 및 문화적 특성에 따라 상당히 다를 수 있습니다. 서로 다른 국가에서 두 가지 예방 전략에 대한 명확한 권장 사항이 없는 것은 부분적으로 특히 FSW 사이에서 실제 구현에 기반한 증거가 부족하기 때문입니다. 따라서 조사관은 이 특정 환경에서 TasP 및 PrEP를 성공적으로 구현하는 가장 좋은 방법을 식별하기 위해 베냉 코토누에 있는 FSW 사이에서 이 시범 프로젝트를 제안하고 있습니다. 베냉은 최근 일반 인구 가구 조사에서 HIV 유병률이 1.2%로 추정되는 집중적인 전염병에 직면해 있는 반면, 2012년에 실시된 최신 통합 생물학적 및 행동 조사(IBBS)에서 HIV 유병률은 FSW에서 21%로 추정되었습니다.

이 프로젝트는 임상(예: HIV 테스트 및 치료, STI 치료), 행동(예: 비정부 기구 및 동료 주도 콘돔 판촉)을 포함하여 진행 중인 조합 예방 개입 내에 즉시 삽입되는 현장 접근법을 사용할 것입니다. 및 구조적 구성요소(예: 지역사회 권한 부여, 경찰 괴롭힘 감소 옹호, FSW 주도 지역사회 기반 조직 구성으로 이어지는 지역사회 개발 활동), 캐나다 보건 연구소(CIHR)의 보조금을 통해 베냉의 대부분의 주요 도시와 마을. Cotonou의 FSW 전용 STI 클리닉인 Dispensaire IST(DIST)가 이 프로젝트의 연구 클리닉이 될 것입니다.

TasP는 이 개입의 대상이 되는 고주파 송신기 인구에서 높은 수준의 적용 범위가 달성되는 한 공중 보건 개입으로 의미가 있습니다. 따라서 프로젝트의 TasP 구성 요소는 FSW 사이에서 HIV 테스트를 늘리는 것을 목표로 진행 중인 CIHR/NACP 개입의 혜택을 받을 것입니다. 실제로, 이러한 맥락에서 연구자들은 현재 계획된 행동 이론에 기초하여 정기적인 HIV 검사의 결정 요인에 대한 연구를 수행하고 있습니다. 이 연구의 결과는 제안된 연구에서 채용이 시작되기 전에 시행할 준비가 될 FSW 사이에서 3개월 HIV 테스트를 촉진하는 교육 프로그램을 개발하는 데 사용될 것입니다. 이 프로그램의 개발은 개입 매핑 접근법을 사용할 것입니다. 진행 중인 CIHR 프로젝트의 모든 커버리지 영역에서 구현이 이미 계획되어 있습니다. 후자의 프로젝트는 특히 전문 FSW(예: 인구 규모의 정확한 추정을 기반으로 주요 수입원이 우리의 목표 인구를 구성할 성 노동인 사람들). 실제로 조사관은 현재 우리의 지속적인 개입이 적용되는 도시와 마을의 FSW 인구에 대한 상세한 과학적 매핑을 수행하고 있습니다. 이 크기 추정 연구의 결과는 2013년 말 이전에 사용할 수 있으며 테스트 및 TasP 적용 범위 지표의 분모를 설정하는 데 사용될 것입니다.

TasP와 달리 PrEP는 보장 수준이 덜 중요한 개별 예방 개입입니다. 그러나 조사관은 HIV 음성 FSW의 최소 60%가 PrEP를 수용할 것으로 예상하므로 전체 FSW 인구 수준에서 예방적 이점이 있을 수도 있습니다. 우리는 효율성과 윤리적 이유로 동일한 프로젝트에서 TasP와 PrEP를 결합하기로 결정했습니다. 실제로 이 접근법은 프로젝트 클리닉에서 상담하는 모든 FSW에게 순응도 상담 제공과 함께 어떤 형태의 항레트로바이러스 약물이 제공될 것임을 의미합니다. 또한, 윤리적 관점과 지역 사회 관점을 고려할 때, CD4/mm³가 350 이상인 무증상 HIV 양성 FSW를 치료하지 않고 HIV 음성 여성에게 항레트로바이러스 약물을 투여하는 접근 방식을 정당화하기 어려울 것입니다. 현재 베냉 국가 가이드라인에 따르면 ART는 CD4<350 CD4/mm³인 HIV 감염 피험자에게 무료로 제공되지만 이는 500 CD4의 임계값을 제안하는 최근 개정된 WHO 가이드라인에 따라 연구 과정 중에 변경될 수 있습니다. 치료 적격성을 위한 /mm³.

제안된 프로젝트는 3년 동안 계획되어 있습니다: 6개월의 단계적 도입 기간(모든 관련 윤리 위원회에 프로젝트 제출, 지역 사회 준비 활동, ART 요법 준수 의도 결정 요인에 대한 연구 수행, 둘 다 HIV 양성 및 HIV 음성 여성, 위에서 언급한 정기 검사에 대한 교육 프로그램에 사용된 것과 유사한 이론적 프레임워크 및 접근 방식을 기반으로 순응 교육 프로그램 개발, 연구 절차 개발), 25개월 추적 기간(12개월의 적극적 모집 및 12개월에서 24개월 사이의 후속 조치 포함) 및 모든 데이터 입력을 완료하고 데이터 분석을 수행하고 연구 결과를 보급하기 위한 5개월의 단계적 중단 기간.

DIST 집수 지역에서 조사관은 약 600명의 전문 FSW가 있는 것으로 추정합니다. 전반적으로 조사관은 약 500명의 FSW에 도달하고 HIV 양성(n~100)의 최소 90%와 PreP(n~250)에서 HIV 음성의 최소 60%를 모집하고 추적할 것으로 예상하고 있습니다. 현재 지침에 따라 ART를 받을 자격이 있는 여성과 CD4 >350 cells/mm³(TasP 구성 요소)가 있는 무증상 여성에게는 현지에서 승인된 1차 ART 요법이 제공되며 HIV 음성 여성(PrEP 구성 요소)은 Truvada®를 받게 됩니다. TasP에 대한 모든 분석에 대해 조사관은 TasP 구성 요소에 등록된 여성을 현재 국가 지침에 따라 치료된 여성과 비교할 것입니다. 임산부와 모유 수유 중인 여성은 프로젝트의 PrEP 구성 요소에서 제외됩니다. 현재 지침에 따라 ART 자격이 있는 여성은 NACP 프로그램을 통해 약물을 받게 되며, TasP 또는 PrEP를 받는 여성은 이 프로젝트를 통해 약물을 공급받게 됩니다.

결합된 TasP 및 PrEP 중재의 잠재적 영향을 평가하기 위해 조사관은 먼저 연구 기간 동안 관찰된 HIV 발생률을 2015년 Cotonou의 FSW에서 수행된 후속 연구에서 100인년당 1.4건 발생률 추정치와 비교할 것입니다. 2010년대 초반. 그러나 영향 평가 측면에서 더 중요한 것은 조사관이 이전의 모델링 및 영향 평가 접근 방식에 따라 FSW, 클라이언트 및 일반 인구 사이에서 HIV 전파에 대한 개입 및 각 구성 요소의 영향을 추정하기 위해 정교하고 신중하게 보정된 수학적 모델링 기술을 사용할 것입니다. Cotonou와 Bill & Melinda Gates Foundation의 India AIDS Initiative인 Avahan 평가를 위해 개발되었습니다.

마지막으로 조사관은 주로 제공자 관점 접근 방식과 일부 환자 관점 요소를 사용하여 하향식 및 환자 수준 비용 데이터 수집을 수행하고 비용 추정치를 모델링된 영향 예측과 결합하여 TasP 및 /또는 HIV 감염 당 PrEP 및 장애 조정 수명(DALY)을 방지했습니다. 회귀 분석을 사용하여 환자 수준 비용이 FSW 특성(성매매 빈도, 콘돔 사용 수준, 성 노동 기간 또는 연령, ART 시작 시 CD4 세포 수), ART 제공자 또는 TasP/PrEP와 관련이 있는지 확인합니다. 준수 및 결과, 중요하다고 간주되는 경우 비용의 이러한 이질성이 모델링에 통합됩니다.