Korai antiretrovirális terápia és expozíció előtti profilaxis a HIV megelőzésére női szexmunkások körében Cotonouban, Beninben (TasP/PrEP)

2012 végén a szubszaharai Afrikában élt a világon élő 35,3 millió HIV-fertőzött ember 71%-a. Az eddigi megelőző és terápiás erőfeszítések ellenére a járvány továbbra is fennáll, évente mintegy 1 600 000 új HIV-fertőzés fordul elő ebben a különböző epidemiológiai profillal jellemezhető régióban. Nyugat-Afrikában a járvány aránytalanul a női szexmunkások körében összpontosul, akik közvetlenül vagy közvetve érintettek a HIV-fertőzések 75-90%-ában a lakosság felé, „áthidaló” populációkon keresztül, főként ügyfeleiken és más férfi szexuális partnereken keresztül. . Ezért a járvány megfékezése érdekében ebben az alrégióban, különösen Nyugat-Afrikában, ahol a járvány sokkal kevésbé általános, mint a kontinens sok más részén, fontos a kombinációs megelőzést személyre szabni, beleértve a viselkedési, szerkezeti és biológiai összetevőket. általánosságban a szexuális munkakörnyezet és különösen az FSW-k számára, a már HIV-fertőzöttek megfelelő kezelésének biztosítása mellett. Azonban annak ellenére, hogy az elmúlt 10 évben jelentős erőfeszítéseket tettek a szokásos megelőzési módszerek terén, és hatékonyan csökkent a HIV és más szexuális úton terjedő fertőzések (STI-k) prevalenciája, valamint egyes országokban az óvszerhasználat növekedése, a HIV-prevalencia továbbra is magas a nyugat-afrikai FSW-k körében. , mivel ezeknél a rendkívül sérülékeny nőknél a HIV-fertőzöttség több mint 12-szer magasabb, mint más reproduktív korú nőknél. Egy ilyen helyzet veszélyeztetheti a HIV-járvány elleni védekezésben elért előrehaladást ebben a régióban.

A közelmúltban kimutatták, hogy a korábbi megelőző módszerek – például a következetes óvszerhasználat és a férfi körülmetélés – mellett a korai kezelés (prevenciós kezelés, TasP) 96%-kal csökkenti a HIV átvitelét szerodiszkordáns párokban, míg az expozíció előtti profilaxis (PrEP) alapú. A tenofovir-dizoproxil-fumarát vagy az utóbbi gyógyszer plusz emtricitabin (Truvada®) 45-75%-os védelmet nyújt a HIV-fertőzés ellen négy randomizált, kontrollos vizsgálatban orális alkalmazás esetén; egyáltalán nem figyeltek meg védelmet két, afrikai országokban magas kockázatú nők körében végzett vizsgálatban. Mostanra kiderült, hogy ezek a kudarcok elsősorban a vizsgált gyógyszerekhez való rossz adherenciával kapcsolatosak, nem pedig a gyenge biológiai hatékonysággal. Másrészt több vizsgálat adatainak összevonásával a HIV-fertőzés elleni védelem szintje elérte a 90%-ot a magas szintű megfelelést elérő kísérleti résztvevők alcsoportjai között. A kapott általában pozitív eredmények alapján. A Truvada®-t immár az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) engedélyezte a PrEP számára. A Centers for Disease Control and Prevention szerint a PrEP nagyrészt megelőző, egyéni szintű beavatkozásnak számít. Mindazonáltal potenciálisan a lakosság szintjén is hatással lehet, és segíthet a HIV-járvány megfékezésében, ha széles körben bevezetik és elfogadják a HIV megelőzése érdekében, különösen a legsebezhetőbb lakosság körében. Ennek a megközelítésnek a megvalósíthatóságát azonban némileg megkérdőjelezi, hogy Afrikában kifejezetten sebezhető nőket toborzó vizsgálatok során alacsony a kezelési adherencia szintje. Másrészt a TasP klasszikusabb közegészségügyi beavatkozásnak tekinthető, mivel lakossági szintű hatása nagymértékben függ a HIV-fertőzés kockázatának kitett emberek lefedettségétől. Mindazonáltal a TasP hatékonyságát igazoló vizsgálatot szerodiszkordáns párokon végezték el, egy olyan populációban, ahol a kezeléshez való ragaszkodás magasabb lehet, mint azoknál a magas kockázatú nőknél, akiknek nincs stabil partnerük, és akik alacsonyabb szintű együttműködést mutattak, mint a legtöbb más csoportban. PrEP-próbák.

Eddig az antiretrovirális terápia (ART) minden HIV-fertőzött számára, függetlenül a CD4-szinttől vagy a klinikai állapotától (a TasP-nek megfelelő), csak az Egyesült Államokban javasolt. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Egyesült Nemzetek HIV/AIDS-programja (UNAIDS) azonban a közelmúltban megváltoztatta a HIV-pozitív egyének HIV-kezelésének megkezdésére vonatkozó ajánlásait, növelve a kezelésre való alkalmassági kritériumokat, ha a CD4 szint eléri az 500 sejt/mm3-t. a korábban javasolt CD4<350 sejt/mm3 küszöbértékre. Ezeket a változtatásokat azonban országos szinten eddig nem hajtották végre széles körben. Annak ellenére, hogy a TasP és a PrEP prevenciós stratégiákként bizonyítottan hatékonyak a klinikai vizsgálatok során, hatékonyságukat „valós élethelyzetekben” kell értékelni, különböző országokban, sajátos kulturális kontextussal, főként a HIV-tesztek elterjedése, a korai kezelés elfogadása és a PrEP miatt. valamint a kábítószer-adherencia jelentősen változhat a személyes, szociális és kulturális jellemzők szerint, amint ezt egyértelműen tükrözi a PrEP-vizsgálati eredmények változatossága. A két megelőzési stratégiára vonatkozó egyértelmű ajánlások hiánya a különböző országokban részben a valós gyakorlaton alapuló bizonyítékok hiánya miatt, különösen az FSW-k körében. A kutatók ezért ezt a demonstrációs projektet javasolják a benini cotonoui FSW-k körében, hogy meghatározzák a TasP és a PrEP sikeres megvalósításának legjobb módját ebben a speciális környezetben. Benin koncentrált járvánnyal néz szembe, amelynek a HIV prevalenciáját 1,2%-ra becsülték egy közelmúltbeli általános lakossági háztartási felmérésben, míg a legutóbbi, 2012-ben végzett integrált biológiai és viselkedési felmérésben (IBBS) a HIV-prevalenciát 21%-ra becsülték az FSW-k körében.

A projekt egy olyan terepi megközelítést alkalmaz, amely könnyen beilleszthető egy folyamatban lévő kombinált prevenciós beavatkozásba, beleértve a klinikai (például: HIV-szűrés és -gondozás, STI-ellátás), a viselkedési (például: nem kormányzati szervezetek által vezetett óvszer-promóció) és strukturális összetevők (pl.: közösségi felhatalmazás, a rendőri zaklatás visszaszorításának támogatása; közösségfejlesztési tevékenységek, amelyek az FSW által vezetett közösségi alapú szervezetek létrehozásához vezetnek), amelyeket a nyomozók a Nemzeti AIDS Ellenőrzési Program (NACP) szoros együttműködésében valósítanak meg. Benin nagyvárosainak többsége a Kanadai Egészségkutató Intézet (CIHR) támogatásával. A Dispensaire IST (DIST) egy STI-klinika, amely Cotonouban az FSW-kkel foglalkozik, a projekt tanulmányi klinikája lesz.

A TasP-nek van értelme közegészségügyi beavatkozásként mindaddig, amíg magas szintű lefedettséget érnek el a beavatkozás által megcélzott nagyfrekvenciás adópopulációban. Ennélfogva a projekt TasP komponense részesülni fog a folyamatban lévő CIHR/NACP beavatkozásokból, amelyek célja a HIV-szűrés növelése az FSW-k körében. Valójában ebben az összefüggésben a vizsgálók jelenleg a rendszeres HIV-szűrés meghatározóiról szóló tanulmányt folytatnak, a tervezett viselkedés elmélete alapján. Ennek a tanulmánynak az eredményeit egy olyan oktatási program kidolgozására használják fel, amely elősegíti a háromhavi HIV-szűrést az FSW-k körében, és amelyet a javasolt tanulmányban való toborzás megkezdése előtt végre kell hajtani. A program fejlesztése során az intervenciós feltérképezési megközelítést alkalmazzák. Megvalósítása már folyamatban lévő CIHR projektünk teljes lefedettségi területén tervben van. Ez utóbbi projekt a siker pontos mutatóinak meghatározásával is hozzájárul a professzionális FSW-k számára (pl. azok, akiknek fő bevételi forrása a szexmunka, akik a célpopulációnkat alkotják majd), népességszámuk pontos becslése alapján. Valójában a kutatók jelenleg az FSW populáció részletes tudományos feltérképezését végzik a folyamatban lévő beavatkozásunk által érintett városokban és településeken. Ennek a méretbecslési tanulmánynak az eredményei 2013 vége előtt állnak majd rendelkezésre, és a tesztelési és a TasP-lefedettségi mutatók nevezőinek meghatározásához fogják használni.

A TasP-vel ellentétben a PrEP egyéni megelőző beavatkozás, amelynél a lefedettség szintje kevésbé fontos. Mivel azonban a kutatók arra számítanak, hogy a HIV-negatív FSW-k legalább 60%-a elfogadja a PrEP-et, ennek megelőző hatásai is lehetnek a teljes FSW populáció szintjén. Hatékonysági és etikai okokból úgy döntöttünk, hogy a TasP-t és a PrEP-t ugyanabban a projektben kombináljuk. Valójában ez a megközelítés azt jelenti, hogy minden FSW-nek, aki konzultál a projekt klinikáin, felajánlanak valamilyen antiretrovirális gyógyszert, adherencia tanácsadással. Ezen túlmenően, etikai szempontból és a közösségi szempontokat figyelembe véve nehéz lenne igazolni egy olyan megközelítést, amelyben antiretrovirális gyógyszereket adnának a HIV-negatív nőknek, miközben a tünetmentes HIV-pozitív FSW-t, amelynek >350 CD4/mm³, nem kezelik. Vegye figyelembe, hogy a jelenlegi benini nemzeti iránymutatások szerint az ART ingyenes a HIV-fertőzött betegek számára, akiknél CD4 < 350 CD4/mm³, de ez a vizsgálat során változhat, követve a nemrégiben felülvizsgált WHO irányelveket, amelyek 500 CD4 küszöböt javasolnak. /mm³ a kezelésre való jogosultsághoz.

A javasolt projektet három évre tervezik: 6 hónapos bevezetési időszak (a projekt benyújtása az összes érintett etikai bizottsághoz, közösségi felkészítési tevékenységek, tanulmány készítése az ART-kúrák betartásának szándékát meghatározó tényezőkről, mindkét esetben HIV-pozitív és HIV-negatív nők, valamint az oktatási programhoz hasonló elméleti kereteken és megközelítéseken alapuló adherencia oktatási program kidolgozása a fent említett rendszeres tesztelésről, vizsgálati eljárások kidolgozása), 25 hónapos nyomon követés időszak (beleértve a 12 hónapos aktív toborzást és a 12 és 24 hónap között változó nyomon követést) és egy 5 hónapos fokozatos kivonási időszak az összes adatbevitel befejezésére, az adatelemzés elvégzésére és a vizsgálati eredmények terjesztésére.

A DIST vonzáskörzetében a nyomozók becslése szerint körülbelül 600 hivatásos FSW van. Összességében a vizsgálók körülbelül 500 FSW-t várnak el, és a HIV-pozitívak legalább 90%-át (n~100) és a HIV-negatívak legalább 60%-át (n~250) toborozzák és nyomon követik. A jelenlegi irányelvek szerint ART-ra jogosult nők és a CD4 >350 sejt/mm³ (TasP komponens) tünetmentes nők helyileg jóváhagyott első vonalbeli ART kezelést kapnak, míg a HIV-negatívak (PrEP komponens) Truvada®-t kapnak. A TasP-re vonatkozó összes elemzés során a vizsgálók összehasonlítják a TasP-komponensbe beiratkozott nőket a jelenlegi nemzeti irányelvek alapján kezelt nőkkel. A terhes nők és a még szoptatók kizárásra kerülnek a projekt PrEP komponenséből. Azok a nők, akik jogosultak az ART-ra a jelenlegi irányelvek szerint, a NACP programon keresztül kapják meg a kábítószereiket, míg a TasP-ben vagy PrEP-ben részesülőket ez a projekt biztosítja.

A kombinált TasP és PrEP beavatkozások lehetséges hatásának felmérése érdekében a kutatók először összehasonlítják a vizsgálat során megfigyelt HIV incidenciát a cotonou-i FSW-k körében végzett nyomon követési vizsgálatból származó 1,4/100 személyév incidenciával. a 2010-es évek elején. A hatásvizsgálat szempontjából azonban még ennél is fontosabb, hogy a vizsgálók kifinomult, gondosan kalibrált matematikai modellezési technikákat fognak alkalmazni, hogy megbecsüljék a beavatkozás és az egyes összetevők hatását a HIV-fertőzésekre az FSW-k, klienseik és a lakosság körében, a korábbi modellezési és hatásvizsgálati megközelítéseket követve. Cotonou számára és az Avahan, a Bill & Melinda Gates Alapítvány indiai AIDS kezdeményezésének értékelésére fejlesztették ki.

Végül a vizsgálók felülről lefelé és betegszintű várható költségadatgyűjtést végeznek, főleg a szolgáltatói szempontú megközelítést alkalmazva, de néhány betegszempontú elemet is használnak, és a költségbecsléseket modellezett hatás-előrejelzésekkel kombinálják, hogy megbecsüljék a TasP növekvő költséghatékonyságát és /vagy PrEP per HIV fertőzés és rokkantsággal korrigált életév (DALY) elkerülve. Regressziós elemzést használnak annak meghatározására, hogy a betegszintű költségek összefüggenek-e az FSW jellemzőivel (a kereskedelmi szex gyakorisága, az óvszerhasználat mértéke, a szexuális munka időtartama vagy életkora, valamint a CD4 sejtszám az ART megkezdésekor), az ART-szolgáltatóval vagy a TasP/PrEP-vel. az adherenciát és az eredményeket, és ha fontosnak tartják ezeket a költségek heterogenitását, beépítik a modellezésbe.