Terapia antirretroviral temprana y profilaxis previa a la exposición para la prevención del VIH entre trabajadoras sexuales en Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

A finales de 2012, el África subsahariana albergaba el 71 % de los 35,3 millones de personas que vivían con el VIH en todo el mundo. A pesar de todos los esfuerzos preventivos y terapéuticos realizados hasta el momento, la epidemia persiste con aproximadamente 1.600.000 nuevas infecciones por el VIH que ocurren anualmente en esta región que se caracteriza por diferentes perfiles epidemiológicos. En África occidental, la epidemia se concentra de manera desproporcionada entre las trabajadoras sexuales (TSF) que están involucradas directa o indirectamente en el 75 % al 90 % de los casos de transmisión del VIH hacia la población general a través de poblaciones "puente", esencialmente sus clientes y otras parejas sexuales masculinas. . Por lo tanto, para lograr el control de la epidemia en esta subregión, especialmente en África occidental, donde la epidemia está mucho menos generalizada que en muchas otras partes del continente, es importante adaptar la prevención combinada, incluidos los componentes conductuales, estructurales y biológicos. para el medio del trabajo sexual en general y las TRSX en particular, además de asegurar un tratamiento adecuado a las que ya están infectadas por el VIH. Sin embargo, a pesar de los esfuerzos sustanciales en los métodos habituales de prevención en los últimos 10 años y las reducciones efectivas en la prevalencia del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS) con aumentos concomitantes en el uso de condones en algunos países, la prevalencia del VIH sigue siendo alta entre las MTS en África Occidental. , con estas mujeres altamente vulnerables que tienen una prevalencia del VIH más de 12 veces mayor que otras mujeres en edad reproductiva. Tal situación podría constituir una amenaza para los avances logrados en el control de la epidemia del VIH en esta región.

Recientemente, además de los métodos preventivos anteriores, como el uso constante de condones y la circuncisión masculina, se ha demostrado que el tratamiento temprano (tratamiento como prevención, TasP) reduce la transmisión del VIH en un 96 % en parejas serodiscordantes, mientras que la profilaxis previa a la exposición (PrEP) basada en Se ha encontrado que el tenofovir disoproxil fumarato o el último fármaco más emtricitabina (Truvada®) protegen del 45 al 75 % contra la adquisición del VIH en cuatro ensayos controlados aleatorios cuando se usan por vía oral; no se observó ninguna protección en dos ensayos realizados entre mujeres con alto riesgo en países africanos. Ahora se ha demostrado que estos fracasos están relacionados principalmente con problemas de adherencia deficiente a los fármacos del estudio en lugar de una eficacia biológica deficiente. Por otro lado, al combinar los datos de varios ensayos, el nivel de protección contra la adquisición del VIH alcanzó el 90 % entre los subgrupos de participantes del ensayo que lograron altos niveles de cumplimiento. En base a los resultados generalmente positivos obtenidos. Truvada® ahora está aprobado para PrEP por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en los EE. UU. Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, la PrEP se considera en gran medida una intervención preventiva a nivel individual. Sin embargo, también podría tener un impacto potencial a nivel de la población y ayudar a controlar la epidemia del VIH si se implementa y adopta a gran escala para la prevención del VIH, especialmente entre las poblaciones más vulnerables. Sin embargo, la viabilidad de este enfoque es algo cuestionada por los bajos niveles de adherencia al tratamiento logrados en los ensayos que reclutaron específicamente a mujeres altamente vulnerables en África. Por otro lado, TasP puede verse como una intervención de salud pública más clásica, ya que su impacto a nivel poblacional dependerá en gran medida de la cobertura lograda en personas en riesgo de transmitir el VIH. Sin embargo, el ensayo que demostró la eficacia de TasP se llevó a cabo en parejas serodiscordantes, una población en la que la adherencia al tratamiento puede ser mayor que en mujeres de alto riesgo que no tienen una pareja estable y que han mostrado niveles más bajos de adherencia que la mayoría de los otros grupos en el ensayos de PrEP.

Hasta ahora, la terapia antirretroviral (ART) para todas las personas infectadas por el VIH, independientemente de sus niveles de CD4 o estado clínico (equivalente a TasP), solo se recomienda en los EE. UU. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) han cambiado recientemente sus recomendaciones sobre el inicio del tratamiento del VIH en personas seropositivas, aumentando los criterios de elegibilidad para recibir tratamiento cuando los niveles de CD4 alcanzan las 500 células/mm3 en comparación con al umbral previamente recomendado de CD4<350 células/mm3. Sin embargo, estos cambios hasta ahora no se han implementado ampliamente a nivel de país. A pesar de la eficacia comprobada de TasP y PrEP como estrategias de prevención en ensayos clínicos, su eficiencia debe evaluarse en situaciones de la 'vida real', en varios países con contextos culturales específicos, en gran parte debido a la aceptación de las pruebas del VIH, la aceptación del tratamiento temprano y la PrEP. así como la adherencia a los medicamentos puede variar considerablemente según las características personales, sociales y culturales, como lo refleja claramente la variabilidad en los resultados de los ensayos de PrEP. La ausencia de recomendaciones claras sobre ambas estrategias de prevención en diferentes países se debe en parte a la falta de evidencia basada en la implementación en el mundo real, especialmente entre las MTS. Por lo tanto, los investigadores proponen este proyecto de demostración entre las FSW en Cotonou, Benin, para identificar la mejor manera de implementar con éxito TasP y PrEP en este entorno específico. Benín se enfrenta a una epidemia concentrada con una prevalencia del VIH estimada en un 1,2 % en una encuesta reciente de hogares de la población general, mientras que la prevalencia del VIH se estimó en un 21 % entre las TSF en la última encuesta biológica y conductual integrada (IBBS, por sus siglas en inglés) realizada en 2012.

El proyecto utilizará un enfoque de campo fácilmente insertable dentro de una intervención de prevención combinada en curso, que incluye clínica (por ejemplo: pruebas y atención del VIH, atención de ITS), conductual (por ejemplo: promoción de condones dirigida por organizaciones no gubernamentales y pares) y componentes estructurales (por ejemplo: empoderamiento de la comunidad, promoción para disminuir el acoso policial; actividades de desarrollo comunitario que conducen a la constitución de organizaciones comunitarias dirigidas por FSW), que los investigadores implementan en estrecha colaboración con el Programa Nacional de Control del SIDA (NACP, por sus siglas en inglés) en la mayoría de las principales ciudades y pueblos de Benin a través de una subvención de los Institutos Canadienses de Investigación en Salud (CIHR). El Dispensaire IST (DIST), una clínica de ITS dedicada a las FSW en Cotonou, será la clínica de estudio para este proyecto.

TasP tiene sentido como una intervención de salud pública siempre que se logren altos niveles de cobertura en la población de transmisores de alta frecuencia objetivo de esta intervención. Por lo tanto, el componente TasP del proyecto se beneficiará de las intervenciones en curso de CIHR/NACP destinadas a aumentar las pruebas de VIH entre las FSW. Precisamente, en este contexto, los investigadores están realizando actualmente un estudio sobre los determinantes de la realización de pruebas regulares del VIH, basado en la Teoría del comportamiento planificado. Los resultados de este estudio se utilizarán para desarrollar un programa educativo que promueva la prueba del VIH cada 3 meses entre las FSW que estará listo para implementarse antes del comienzo del reclutamiento en el estudio propuesto. El desarrollo de este programa utilizará el enfoque de mapeo de intervención. Su implementación ya está prevista en toda el área de cobertura de nuestro proyecto CIHR en curso. Este último proyecto también contribuirá definiendo indicadores precisos de éxito específicamente para las TRSX profesionales (p. aquellas cuya principal fuente de ingresos es el trabajo sexual que constituirán nuestra población objetivo), con base en estimaciones precisas del tamaño de su población. De hecho, los investigadores actualmente están realizando un mapeo científico detallado de la población de FSW en las ciudades y pueblos cubiertos por nuestra intervención en curso. Los resultados de este estudio de estimación del tamaño estarán disponibles antes de finales de 2013 y se utilizarán para establecer los denominadores para los indicadores de cobertura de pruebas y TasP.

A diferencia de TasP, PrEP es una intervención preventiva individual para la cual el nivel de cobertura es de menor importancia. Sin embargo, dado que los investigadores esperan que al menos el 60 % de las FSW VIH negativas acepten la PrEP, también puede tener beneficios preventivos a nivel de la población general de FSW. Hemos decidido combinar TasP y PrEP en el mismo proyecto por razones éticas y de eficiencia. De hecho, este enfoque implica que a todas las TRSX que consultan en las clínicas del proyecto se les ofrecerá algún tipo de medicamento antirretroviral con asesoramiento sobre la adherencia. Además, desde un punto de vista ético y considerando la perspectiva de la comunidad, sería difícil justificar un enfoque en el que se administren medicamentos antirretrovirales a mujeres VIH negativas mientras que las MTS VIH positivas asintomáticas con >350 CD4/mm³ no reciben tratamiento. Tenga en cuenta que, de acuerdo con las directrices nacionales actuales de Benin, el TAR se proporciona de forma gratuita a los sujetos infectados por el VIH con CD4<350 CD4/mm³, pero esto podría cambiar durante el curso del estudio siguiendo las directrices de la OMS revisadas recientemente que proponen un umbral de 500 CD4 /mm³ para la elegibilidad del tratamiento.

El proyecto propuesto está planificado para tres años: un período de introducción gradual de 6 meses (presentación del proyecto a todos los comités de ética pertinentes, actividades de preparación de la comunidad, realización de un estudio sobre los determinantes de la intención de adherirse a los regímenes de TAR, tanto para mujeres seropositivas y seronegativas, y desarrollo de un programa de educación sobre la adherencia basado en marcos teóricos y enfoques similares a los utilizados para el programa de educación sobre pruebas periódicas mencionado anteriormente, desarrollo de procedimientos de estudio), un seguimiento de 25 meses (incluidos 12 meses de reclutamiento activo y un seguimiento que varía entre 12 y 24 meses) y un período de eliminación gradual de 5 meses para completar toda la entrada de datos, llevar a cabo el análisis de datos y difundir los resultados del estudio.

En el área de influencia del DIST, los investigadores estiman que hay aproximadamente 600 TRTS profesionales. En general, los investigadores esperan llegar a aproximadamente 500 FSW y reclutar y realizar un seguimiento de al menos el 90 % de los seropositivos (n~100) y al menos el 60 % de los seronegativos bajo PreP (n~250). A las mujeres elegibles para TAR según las pautas actuales y a las mujeres asintomáticas con CD4 >350 células/mm³ (componente TasP) se les ofrecerán regímenes de TAR de primera línea aprobados localmente, mientras que las que no tienen VIH (componente PrEP) recibirán Truvada®. Para todos los análisis sobre TasP, los investigadores compararán a las mujeres inscritas en el componente TasP con aquellas tratadas según las pautas nacionales actuales. Las mujeres embarazadas y las que aún están amamantando serán excluidas del componente PrEP del proyecto. Las mujeres elegibles para TAR según las pautas actuales recibirán sus medicamentos a través del programa NACP, mientras que las que reciben TasP o PrEP recibirán medicamentos a través de este proyecto.

Para evaluar el impacto potencial de las intervenciones combinadas de TasP y PrEP, los investigadores primero compararán la incidencia del VIH observada durante el estudio con la estimación de incidencia de 1,4 por 100 años-persona de un estudio de seguimiento realizado entre las TSW en Cotonou en principios de la década de 2010. Sin embargo, lo que es más importante en términos de evaluación de impacto, los investigadores utilizarán técnicas sofisticadas de modelado matemático cuidadosamente calibradas para estimar el impacto de la intervención y cada componente en la transmisión del VIH entre las TRSX, sus clientes y la población en general, siguiendo enfoques de modelado y evaluación de impacto previamente desarrollado para Cotonou y para la evaluación de Avahan, la India AIDS Initiative de la Fundación Bill & Melinda Gates.

Finalmente, los investigadores llevarán a cabo una recopilación prospectiva de datos de costos de arriba hacia abajo y a nivel del paciente principalmente utilizando un enfoque de perspectiva del proveedor, pero también algunos elementos de la perspectiva de los pacientes, y combinarán estimaciones de costos con proyecciones de impacto modeladas para estimar la rentabilidad incremental de TasP y /o PrEP por infección por VIH y años de vida ajustados por discapacidad (DALY) evitados. Se usará un análisis de regresión para determinar si los costos a nivel de paciente están relacionados con las características de las TSX (frecuencia de sexo comercial, nivel de uso de condones, duración del trabajo sexual o edad, y recuento de células CD4 al inicio del TAR), proveedor de TAR o TasP/PrEP la adherencia y los resultados, y si se considera importante, estas heterogeneidades en los costos se incorporarán en el modelo.