Tidlig antiretroviral terapi og præ-eksponeringsprofylakse til HIV-forebyggelse blandt kvindelige sexarbejdere i Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

I slutningen af ​​2012 var Afrika syd for Sahara hjemsted for 71 % af de 35,3 millioner mennesker, der lever med hiv på verdensplan. På trods af alle de forebyggende og terapeutiske indsatser, der er opnået indtil videre, fortsætter epidemien med ca. 1.600.000 nye HIV-infektioner, der opstår årligt i denne region, der er karakteriseret ved forskellige epidemiologiske profiler. I Vestafrika er epidemien uforholdsmæssigt koncentreret blandt kvindelige sexarbejdere (FSW'er), som er involveret direkte eller indirekte i 75 % til 90 % af HIV-smittetilfældene mod den almindelige befolkning gennem "brobyggende" befolkninger, i det væsentlige deres klienter og andre mandlige seksuelle partnere . For at opnå kontrol med epidemien i denne underregion, især i Vestafrika, hvor epidemien er meget mindre generaliseret end i mange andre dele af kontinentet, er det derfor vigtigt at skræddersy kombinationsforebyggelse, herunder adfærdsmæssige, strukturelle og biologiske komponenter for sexarbejdsmiljøet generelt og FSW'er i særdeleshed, udover at sikre passende behandling af de allerede hiv-smittede. På trods af en betydelig indsats med sædvanlige forebyggelsesmetoder i de sidste 10 år og effektive reduktioner i forekomsten af ​​HIV og andre seksuelt overførte infektioner (STI'er) med samtidig stigning i kondombrug i nogle lande, er HIV-prævalensen stadig høj blandt FSW'er i Vestafrika , hvor disse meget sårbare kvinder har en hiv-prævalens over 12 gange højere end andre kvinder i den fødedygtige alder. En sådan situation kan udgøre en trussel mod de fremskridt, der er opnået med hensyn til at kontrollere hiv-epidemien i denne region.

Ud over tidligere forebyggende metoder, såsom kondombrug og mandlig omskæring, har tidlig behandling (behandling som forebyggelse, TasP) vist sig at reducere HIV-overførslen med 96 % hos serodiscordante par, mens præ-eksponeringsprofylakse (PrEP) baseret på Tenofovirdisoproxilfumarat eller på sidstnævnte lægemiddel plus Emtricitabin (Truvada®) har vist sig at være 45 til 75 % beskyttende mod HIV-optagelse i fire randomiserede kontrollerede forsøg, når det anvendes oralt; ingen beskyttelse overhovedet blev observeret i to forsøg udført blandt kvinder med høj risiko i afrikanske lande. Disse fejl har nu vist sig at være hovedsageligt relateret til problemer med dårlig overholdelse af undersøgelseslægemidlerne snarere end dårlig biologisk effekt. På den anden side, når data fra flere forsøg blev kombineret, nåede niveauet af beskyttelse mod HIV-erhvervelse 90 % blandt undergrupperne af forsøgsdeltagere, der opnåede høje niveauer af compliance. Baseret på de generelt positive resultater opnået. Truvada® er nu godkendt til PrEP af Food and Drug Administration (FDA) i USA. Ifølge Centers for Disease Control and Prevention betragtes PrEP i vid udstrækning som en forebyggende intervention på individuelt niveau. Det kan dog potentielt også have en indvirkning på befolkningsniveau og hjælpe med at kontrollere hiv-epidemien, hvis den udrulles og vedtages i stor skala til forebyggelse af hiv, især blandt de mest sårbare befolkningsgrupper. Gennemførligheden af ​​denne tilgang er dog i nogen grad sat spørgsmålstegn ved de lave niveauer for behandlingsoverholdelse, der er opnået i forsøg, der rekrutterer specifikt meget sårbare kvinder i Afrika. På den anden side kan TasP ses som en mere klassisk folkesundhedsintervention, da dens indvirkning på befolkningsniveau i høj grad vil afhænge af den opnåede dækning hos mennesker med risiko for at overføre HIV. Forsøget, der viste TasP-effekt, blev dog udført i serodiscordante par, en population, hvor behandlingsadhærens meget vel kan være højere end hos højrisikokvinder, som ikke har en stabil partner, og som har vist lavere grad af compliance end de fleste andre grupper i PrEP forsøg.

Indtil videre anbefales antiretroviral terapi (ART) til alle HIV-inficerede mennesker, uanset deres CD4-niveauer eller kliniske status (svarende til TasP), kun i USA. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) og FN's program for hiv/aids (UNAIDS) har dog for nylig ændret deres anbefalinger om hiv-behandlingsinitiering af hiv-positive individer, hvilket øger berettigelseskriterierne for at behandle, når CD4-niveauer når 500 celler/mm3 sammenlignet til den tidligere anbefalede tærskel på CD4<350 celler/mm3. Disse ændringer er dog indtil videre ikke blevet implementeret bredt på landeniveau. På trods af den dokumenterede effektivitet af TasP og PrEP som forebyggelsesstrategier i kliniske forsøg, skal deres effektivitet evalueres i 'virkelige' situationer i forskellige lande med specifikke kulturelle kontekster, hovedsagelig på grund af optagelsen af ​​HIV-testning, accept af tidlig behandling og PrEP såvel som lægemiddeladhærens kan variere betydeligt afhængigt af personlige, sociale og kulturelle karakteristika, hvilket tydeligt afspejles af variationen i PrEP forsøgsresultater. Fraværet af klare anbefalinger om begge forebyggelsesstrategier i forskellige lande skyldes til dels manglen på evidens baseret på implementering i den virkelige verden, især blandt FSW'er. Efterforskerne foreslår således dette demonstrationsprojekt blandt FSW'er i Cotonou, Benin, for at identificere den bedste måde at implementere TasP og PrEP i denne specifikke setting. Benin står over for en koncentreret epidemi med HIV-prævalens estimeret til 1,2% i en nylig generel befolkningshusstandsundersøgelse, hvorimod HIV-prævalensen blev anslået til 21% blandt FSW'er i den seneste integrerede biologiske og adfærdsmæssige undersøgelse (IBBS) udført i 2012.

Projektet vil bruge en felttilgang, der let kan indsættes i en igangværende kombinationsforebyggende intervention, herunder klinisk (f.eks.: HIV-testning og pleje, STI-pleje), adfærdsmæssig (f.eks.: ikke-statslig organisation- og peer-ledet kondomfremme) og strukturelle komponenter (f.eks.: fællesskabsbemyndigelse, fortalervirksomhed for at mindske politichikane; samfundsudviklingsaktiviteter, der fører til oprettelse af FSW-ledede samfundsbaserede organisationer), som efterforskerne implementerer i tæt samarbejde med National AIDS Control Program (NACP) i de fleste af de større byer og byer i Benin gennem et tilskud fra Canadian Institutes of Health Research (CIHR). Dispensaire IST (DIST), en STI-klinik dedikeret til FSW'er i Cotonou, vil være studieklinikken for dette projekt.

TasP giver mening som en folkesundhedsindsats, så længe der opnås høje niveauer af dækning i den højfrekvente senderpopulation, som denne intervention er målrettet mod. Derfor vil TasP-komponenten i projektet drage fordel af de igangværende CIHR/NACP-interventioner, der sigter mod at øge HIV-testning blandt FSW'er. Inden for denne sammenhæng udfører efterforskerne i øjeblikket en undersøgelse af determinanterne for regelmæssig HIV-testning baseret på teorien om planlagt adfærd. Resultaterne af denne undersøgelse vil blive brugt til at udvikle et uddannelsesprogram, der fremmer 3-måneders HIV-test blandt FSW'er, som vil være klar til at implementere før begyndelsen af ​​rekrutteringen i den foreslåede undersøgelse. Udviklingen af ​​dette program vil bruge interventionskortlægningstilgangen. Dens implementering er allerede planlagt i hele dækningsområdet for vores igangværende CIHR-projekt. Sidstnævnte projekt vil også bidrage ved at definere præcise indikatorer for succes specifikt for professionelle FSW'er (f. dem, hvis hovedindtægtskilde er sexarbejde, som vil udgøre vores målgruppe), baseret på nøjagtige skøn over deres befolkningsstørrelse. Faktisk udfører efterforskerne i øjeblikket en detaljeret videnskabelig kortlægning af FSW-befolkningen i de byer og byer, der er omfattet af vores igangværende intervention. Resultaterne af denne størrelsesvurderingsundersøgelse vil være tilgængelige inden udgangen af ​​2013 og vil blive brugt til at etablere nævnerne for test- og TasP-dækningsindikatorerne.

I modsætning til TasP er PrEP en individuel forebyggende indsats, hvor dækningsniveauet er af mindre betydning. Men da efterforskerne forventer, at mindst 60 % af HIV-negative FSW'er vil acceptere PrEP, kan det også have forebyggende fordele på det samlede FSW-populationsniveau. Vi har besluttet at kombinere TasP og PrEP i samme projekt af effektivitets- og etiske årsager. Denne tilgang indebærer faktisk, at alle FSW'er, der konsulterer på projektklinikkerne, vil blive tilbudt en form for antiretrovirale lægemidler med tilrådighedsstillelse. Derudover ville det ud fra et etisk synspunkt og i betragtning af samfundsperspektivet være vanskeligt at retfærdiggøre en tilgang, hvor antiretrovirale lægemidler vil blive givet til HIV-negative kvinder, mens asymptomatiske HIV-positive FSW'er med >350 CD4/mm³ ikke behandles. Bemærk, at i henhold til de nuværende nationale retningslinjer i Benin er ART gratis til HIV-inficerede forsøgspersoner med CD4<350 CD4/mm³, men dette kan ændre sig i løbet af undersøgelsen efter de nyligt reviderede WHO-retningslinjer, der foreslår en tærskelværdi på 500 CD4 /mm³ for behandlingsberettigelse.

Det foreslåede projekt er planlagt i tre år: en 6-måneders indfasningsperiode (forelæggelse af projektet til alle relevante etiske komiteer, samfundsberedskabsaktiviteter, gennemførelse af en undersøgelse af determinanterne for hensigten om at følge ART-regimer, for både HIV-positive og HIV-negative kvinder, og udvikling af et adherence-uddannelsesprogram baseret på teoretiske rammer og tilgange svarende til dem, der anvendes til uddannelsen om regelmæssig testning nævnt ovenfor, udvikling af studieprocedurer), en 25-måneders opfølgning periode (herunder 12 måneders aktiv rekruttering og opfølgning varierende mellem 12 og 24 måneder) og en 5-måneders udfasningsperiode til at fuldføre alle dataindtastninger, udføre dataanalysen og formidle undersøgelsesresultaterne.

I DIST's opland anslår efterforskerne, at der er cirka 600 professionelle FSW'er. Samlet set forventer efterforskerne at nå omkring 500 FSW'er og at rekruttere og følge op på mindst 90 % af de hiv-positive (n~100) og mindst 60% af de hiv-negative under PreP (n~250). Kvinder, der er berettiget til ART i henhold til gældende retningslinjer, og asymptomatiske kvinder med CD4 >350 celler/mm³ (TasP-komponent) vil blive tilbudt lokalt godkendte førstelinje-ART-kure, mens HIV-negative (PrEP-komponent) vil modtage Truvada®. For alle analyserne på TasP vil efterforskerne sammenligne de kvinder, der er indskrevet under TasP-komponenten, med dem, der behandles baseret på gældende nationale retningslinjer. Gravide kvinder og dem, der stadig ammer, vil blive udelukket fra PrEP-delen af ​​projektet. Kvinder, der er berettiget til ART under de nuværende retningslinjer, vil modtage deres lægemidler gennem NACP-programmet, mens dem på TasP eller PrEP vil blive leveret i lægemidler af dette projekt.

For at vurdere den potentielle effekt af de kombinerede TasP- og PrEP-interventioner, vil efterforskerne først sammenligne HIV-incidensen observeret under undersøgelsen med estimatet på 1,4 pr. 100 personår fra en opfølgningsundersøgelse udført blandt FSW'er i Cotonou i begyndelsen af ​​2010'erne. Men, hvad der er vigtigere med hensyn til konsekvensvurdering, vil efterforskerne bruge sofistikerede omhyggeligt kalibrerede matematiske modelleringsteknikker til at estimere virkningen af ​​interventionen og hver komponent på HIV-transmission blandt FSW'er, deres klienter og den generelle befolkning, efter modellering og konsekvensanalysemetoder tidligere udviklet til Cotonou og til evaluering af Avahan, det indiske AIDS-initiativ fra Bill & Melinda Gates Foundation.

Endelig vil efterforskerne udføre prospektiv top-down og patientniveau omkostningsdataindsamling hovedsageligt ved hjælp af en udbyderperspektiv tilgang, men også nogle patientperspektivelementer, og kombinere omkostningsestimater med modellerede effektfremskrivninger for at estimere den inkrementelle omkostningseffektivitet af TasP og /eller PrEP pr. HIV-infektion og invaliditetsjusterede leveår (DALY) afværget. Regressionsanalyse vil blive brugt til at bestemme, om omkostningerne på patientniveau er relateret til FSW-karakteristika (hyppighed af kommerciel sex, niveau af kondombrug, varighed af sexarbejde eller alder og CD4-celletal ved påbegyndelse af ART), ART-udbyder eller TasP/PrEP overholdelse og resultater, og hvis det anses for vigtigt, vil disse heterogeniteter i omkostningerne blive inkorporeret i modelleringen.