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Thérapie antirétrovirale précoce et prophylaxie pré-exposition pour la prévention du VIH chez les travailleuses du sexe à Cotonou, Bénin (TasP/PrEP)

18 juillet 2017 mis à jour par: Michel Alary, CHU de Quebec-Universite Laval

Projet de démonstration de thérapie antirétrovirale précoce et de prophylaxie pré-exposition pour la prévention du VIH chez les travailleuses du sexe à Cotonou, Bénin

Au cours des dernières années, le traitement précoce des personnes infectées par le VIH, ou "traitement comme prévention (TasP), et la prophylaxie pré-exposition avec des médicaments antirétroviraux chez les personnes séronégatives à très haut risque de contracter l'infection (PrEP) ont vu le jour comme des interventions préventives biologiques très prometteuses pour lutter contre la pandémie de VIH dans le cadre de la prévention combinée, une stratégie à plusieurs composantes promue depuis cinq ans. En Afrique de l'Ouest, les preuves suggèrent fortement que les travailleuses du sexe (TSF) contribuent de manière très disproportionnée à la propagation du VIH. C'est pourquoi les chercheurs proposent ce projet de démonstration TasP et PrEP au Bénin, où notre groupe est impliqué dans la recherche sur la prévention du VIH dans le milieu du travail du sexe depuis deux décennies.

Après une phase de rodage pour la préparation de la communauté et le développement d'un programme d'éducation spécifique sur l'observance, les enquêteurs prévoient de recruter 100 FSW infectées par le VIH dans la composante TasP du projet (ces femmes recevront un traitement antirétroviral de première intention (ART ) selon les directives du Bénin) et 250 FSW séronégatives dans la composante PrEP (ces femmes recevront Truvada®). La période de recrutement durera un an, suivie d'une année supplémentaire de suivi, pour une période totale de suivi variant entre 12 et 24 mois, selon le moment où une femme donnée est recrutée dans l'étude. Au cours des visites de suivi tous les trois mois, les enquêteurs surveilleront de près l'observance du traitement et les changements de comportement sexuel, y compris l'utilisation du test de charge virale chez les participants TasP et le test de niveau plasmatique Truvada® pour les participants PrEP, ainsi que la détection de maladies spécifiques de la prostate. l'antigène (PSA) et l'ADN du chromosome Y dans les sécrétions vaginales de toutes les participantes.

Les enquêteurs évalueront la faisabilité du TasP et de la PrEP à travers un ensemble d'indicateurs, y compris l'adoption, la couverture, l'adhérence, la migration du préservatif, l'apparition d'effets secondaires et le développement de la résistance aux médicaments, tandis que la modélisation mathématique sera utilisée pour prédire l'impact potentiel des deux interventions. dans le milieu du travail du sexe et dans la population générale, sur la base de l'ensemble réel d'indicateurs observés. L'étude sera complétée par une évaluation économique des interventions et une analyse coût-efficacité.

Enfin, les enquêteurs diffuseront les résultats à la population étudiée et aux autorités sanitaires béninoises et assureront la large mise en œuvre de ces interventions au Bénin si le projet de démonstration montre qu'elles sont réalisables et pertinentes.

Aperçu de l'étude

Description détaillée

Fin 2012, l'Afrique subsaharienne abritait 71 % des 35,3 millions de personnes vivant avec le VIH dans le monde. Malgré tous les efforts préventifs et thérapeutiques accomplis jusqu'à présent, l'épidémie persiste avec environ 1 600 000 nouvelles infections à VIH survenant chaque année dans cette région qui se caractérise par des profils épidémiologiques différents. En Afrique de l'Ouest, l'épidémie se concentre de manière disproportionnée chez les travailleuses du sexe (TSF) qui sont impliquées directement ou indirectement dans 75% à 90% des cas de transmission du VIH vers la population générale à travers les populations « relais », essentiellement leurs clients et autres partenaires sexuels masculins . Par conséquent, pour parvenir à contrôler l'épidémie dans cette sous-région, en particulier en Afrique de l'Ouest où l'épidémie est beaucoup moins généralisée que dans de nombreuses autres parties du continent, il est important d'adapter la prévention combinée comprenant des composantes comportementales, structurelles et biologiques. pour le milieu du travail du sexe en général et les FSW en particulier, en plus d'assurer un traitement adéquat des personnes déjà infectées par le VIH. Cependant, malgré des efforts substantiels dans les méthodes de prévention habituelles au cours des 10 dernières années et des réductions effectives de la prévalence du VIH et d'autres infections sexuellement transmissibles (IST) avec des augmentations concomitantes de l'utilisation du préservatif dans certains pays, la prévalence du VIH reste élevée parmi les FSW en Afrique de l'Ouest. , ces femmes très vulnérables ayant une prévalence du VIH plus de 12 fois supérieure à celle des autres femmes en âge de procréer. Une telle situation pourrait constituer une menace pour les progrès réalisés dans la lutte contre l'épidémie de VIH dans cette région.

Récemment, en plus des méthodes préventives précédentes, telles que l'utilisation systématique du préservatif et la circoncision masculine, il a été démontré qu'un traitement précoce (traitement comme prévention, TasP) réduit la transmission du VIH de 96 % chez les couples sérodiscordants, alors que la prophylaxie pré-exposition (PrEP) basée sur sur le fumarate de ténofovir disoproxil ou sur ce dernier médicament plus l'emtricitabine (Truvada®) s'est avéré protéger de 45 à 75 % contre l'acquisition du VIH dans quatre essais contrôlés randomisés lorsqu'il est utilisé par voie orale ; aucune protection n'a été observée dans deux essais menés auprès de femmes à haut risque dans des pays africains. Il a maintenant été démontré que ces échecs étaient principalement liés à des problèmes de mauvaise observance des médicaments à l'étude plutôt qu'à une faible efficacité biologique. D'autre part, en combinant les données de plusieurs essais, le niveau de protection contre l'acquisition du VIH a atteint 90 % parmi les sous-groupes de participants aux essais atteignant des niveaux élevés d'observance. Sur la base des résultats généralement positifs obtenus. Truvada® est maintenant approuvé pour la PrEP par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis. Selon les Centers for Disease Control and Prevention, la PrEP est largement considérée comme une intervention préventive au niveau individuel. Cependant, il pourrait également avoir un impact au niveau de la population et aider à contrôler l'épidémie de VIH s'il est déployé et adopté à grande échelle pour la prévention du VIH, en particulier parmi les populations les plus vulnérables. Cependant, la faisabilité de cette approche est quelque peu remise en question par les faibles niveaux d'observance du traitement atteints dans les essais recrutant spécifiquement des femmes très vulnérables en Afrique. D'autre part, le TasP peut être considéré comme une intervention de santé publique plus classique, car son impact au niveau de la population dépendra largement de la couverture obtenue chez les personnes à risque de transmission du VIH. Cependant, l'essai démontrant l'efficacité du TasP a été réalisé chez des couples sérodiscordants, une population où l'observance du traitement pourrait bien être plus élevée que chez les femmes à haut risque qui n'ont pas de partenaire stable et qui ont montré des niveaux d'observance inférieurs à ceux de la plupart des autres groupes de la population. Essais PrEP.

Jusqu'à présent, la thérapie antirétrovirale (ART) pour toutes les personnes infectées par le VIH, quel que soit leur taux de CD4 ou leur état clinique (équivalent au TasP), n'est recommandée qu'aux États-Unis. Cependant, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) et le Programme des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) ont récemment modifié leurs recommandations sur l'initiation du traitement du VIH chez les personnes séropositives, augmentant les critères d'éligibilité au traitement lorsque les taux de CD4 atteignent 500 cellules/mm3 par rapport au seuil précédemment recommandé de CD4<350 cellules/mm3. Cependant, ces changements n'ont jusqu'à présent pas été largement mis en œuvre au niveau des pays. Malgré l'efficacité prouvée du TasP et de la PrEP en tant que stratégies de prévention dans les essais cliniques, leur efficacité doit être évaluée dans des situations « réelles », dans divers pays avec des contextes culturels spécifiques, en grande partie parce que le recours au dépistage du VIH, l'acceptation d'un traitement précoce et de la PrEP ainsi que l'observance thérapeutique peuvent varier considérablement en fonction des caractéristiques personnelles, sociales et culturelles, comme le reflète clairement la variabilité des résultats des essais PrEP. L'absence de recommandations claires sur les deux stratégies de prévention dans différents pays est en partie due au manque de preuves basées sur la mise en œuvre dans le monde réel, en particulier parmi les FSW. Les enquêteurs proposent donc ce projet de démonstration auprès des FSW à Cotonou, au Bénin, pour identifier la meilleure façon de réussir la mise en œuvre du TasP et de la PrEP dans ce contexte spécifique. Le Bénin fait face à une épidémie concentrée avec une prévalence du VIH estimée à 1,2% dans une récente enquête auprès des ménages en population générale, alors que la prévalence du VIH était estimée à 21% chez les FSW dans la dernière enquête biologique et comportementale intégrée (IBBS) réalisée en 2012.

Le projet utilisera une approche de terrain facilement insérée dans une intervention de prévention combinée en cours, y compris clinique (par ex. : dépistage et soins du VIH, soins des IST), comportementale (par ex. : promotion du préservatif par les organisations non gouvernementales et par les pairs) et des composantes structurelles (par ex. : autonomisation de la communauté, plaidoyer pour réduire le harcèlement policier ; activités de développement communautaire menant à la constitution d'organisations communautaires dirigées par des FSW), que les enquêteurs mettent en œuvre en étroite collaboration avec le Programme national de lutte contre le sida (PNLS) en la plupart des grandes villes et villages du Bénin grâce à une subvention des Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Le Dispensaire IST (DIST), une clinique IST dédiée aux FSW à Cotonou, sera la clinique d'étude de ce projet.

Le TasP est logique en tant qu'intervention de santé publique tant que des niveaux élevés de couverture sont atteints dans la population d'émetteurs à haute fréquence ciblée par cette intervention. Par conséquent, la composante TasP du projet bénéficiera des interventions en cours des IRSC et du NACP visant à accroître le dépistage du VIH chez les FSW. En effet, dans ce contexte, les enquêteurs mènent actuellement une étude sur les déterminants du dépistage régulier du VIH, basée sur la Théorie du comportement planifié. Les résultats de cette étude seront utilisés pour développer un programme d'éducation promouvant le dépistage du VIH tous les 3 mois parmi les FSW qui sera prêt à être mis en œuvre avant le début du recrutement dans l'étude proposée. L'élaboration de ce programme utilisera l'approche de cartographie des interventions. Sa mise en œuvre est déjà prévue dans toute la zone de couverture de notre projet IRSC en cours. Ce dernier projet y contribuera également en définissant des indicateurs de réussite précis spécifiquement pour les FSW professionnelles (ex. ceux dont la principale source de revenus est le travail du sexe qui constitueront notre population cible), sur la base d'estimations précises de la taille de leur population. En effet, les enquêteurs réalisent actuellement une cartographie scientifique détaillée de la population FSW dans les villes et communes couvertes par notre intervention en cours. Les résultats de cette étude d'estimation de taille seront disponibles avant fin 2013 et serviront à établir les dénominateurs des tests et les indicateurs de couverture du TasP.

Contrairement au TasP, la PrEP est une intervention préventive individuelle pour laquelle le niveau de couverture est moins important. Cependant, comme les chercheurs s'attendent à ce qu'au moins 60 % des FSW séronégatifs acceptent la PrEP, celle-ci peut également avoir des avantages préventifs au niveau de la population globale de FSW. Nous avons décidé de combiner TasP et PrEP dans un même projet pour des raisons d'efficacité et d'éthique. En effet, cette approche implique que toutes les FSW consultant dans les cliniques du projet se verront offrir une certaine forme de médicaments antirétroviraux avec la fourniture de conseils d'observance. De plus, d'un point de vue éthique et compte tenu de la perspective communautaire, il serait difficile de justifier une approche où les médicaments antirétroviraux seraient administrés aux femmes séronégatives alors que les FSW séropositives asymptomatiques avec > 350 CD4/mm³ ne sont pas traitées. Notez que selon les directives nationales actuelles du Bénin, le TAR est fourni gratuitement aux sujets infectés par le VIH avec CD4 <350 CD4/mm³, mais cela pourrait changer au cours de l'étude suite aux directives récemment révisées de l'OMS proposant un seuil de 500 CD4 /mm³ pour l'éligibilité au traitement.

Le projet proposé est prévu pour trois ans : une période de transition de 6 mois (soumission du projet à tous les comités d'éthique concernés, activités de préparation de la communauté, réalisation d'une étude sur les déterminants de l'intention d'adhérer aux schémas thérapeutiques de TAR, tant pour femmes séropositives et séronégatives, et développement d'un programme d'éducation à l'observance basé sur des cadres théoriques et des approches similaires à ceux utilisés pour le programme d'éducation sur le dépistage régulier mentionné ci-dessus, développement de procédures d'étude), un suivi de 25 mois (comprenant 12 mois de recrutement actif, et un suivi variant entre 12 et 24 mois) et une période de retrait progressif de 5 mois pour terminer toutes les saisies de données, effectuer l'analyse des données et diffuser les résultats de l'étude.

Dans la zone de chalandise de la DIST, les enquêteurs estiment qu'il y a environ 600 FSW professionnels. Dans l'ensemble, les enquêteurs prévoient d'atteindre environ 500 FSW et de recruter et de suivre au moins 90 % des séropositifs (n~100) et au moins 60 % des séronégatifs sous PreP (n~250). Les femmes éligibles au TAR selon les directives actuelles et les femmes asymptomatiques avec CD4> 350 cellules/mm³ (composante TasP) se verront proposer des schémas thérapeutiques de TAR de première ligne approuvés localement tandis que les femmes séronégatives (composante PrEP) recevront Truvada®. Pour toutes les analyses sur TasP, les enquêteurs compareront les femmes inscrites dans le cadre de la composante TasP à celles traitées sur la base des directives nationales actuelles. Les femmes enceintes et celles qui allaitent encore seront exclues de la composante PrEP du projet. Les femmes éligibles au TAR selon les directives actuelles recevront leurs médicaments par le biais du programme NACP, tandis que celles sous TasP ou PrEP seront approvisionnées en médicaments par ce projet.

Afin d'évaluer l'impact potentiel des interventions combinées TasP et PrEP, les enquêteurs compareront d'abord l'incidence du VIH observée au cours de l'étude à l'estimation de l'incidence de 1,4 pour 100 personnes-années d'une étude de suivi menée auprès des FSW à Cotonou en le début des années 2010. Cependant, plus important encore en termes d'évaluation d'impact, les enquêteurs utiliseront des techniques de modélisation mathématique sophistiquées et soigneusement calibrées pour estimer l'impact de l'intervention et de chaque composante sur la transmission du VIH parmi les FSW, leurs clients et la population générale, en suivant les approches de modélisation et d'évaluation d'impact précédemment développé pour Cotonou et pour l'évaluation d'Avahan, l'India AIDS Initiative de la Fondation Bill & Melinda Gates.

Enfin, les enquêteurs procéderont à une collecte prospective de données sur les coûts descendants et au niveau des patients en utilisant principalement une approche du point de vue du fournisseur, mais également certains éléments du point de vue des patients, et combineront des estimations de coûts avec des projections d'impact modélisées afin d'estimer le rapport coût-efficacité supplémentaire du TasP et /ou PrEP par infection à VIH et années de vie corrigées de l'incapacité (DALY) évitées. Une analyse de régression sera utilisée pour déterminer si les coûts au niveau du patient sont liés aux caractéristiques des FSW (fréquence du sexe commercial, niveau d'utilisation du préservatif, durée du travail du sexe ou âge, et nombre de cellules CD4 au début du TAR), au prestataire de TAR ou au TasP/PrEP l'adhésion et les résultats, et si elles sont jugées importantes, ces hétérogénéités dans les coûts seront incorporées dans la modélisation.

Type d'étude

Interventionnel

Inscription (Réel)

361

Phase

  • Phase 4

Contacts et emplacements

Cette section fournit les coordonnées de ceux qui mènent l'étude et des informations sur le lieu où cette étude est menée.

Lieux d'étude

      • Cotonou, Bénin
        • Dispensaire IST (DIST)

Critères de participation

Les chercheurs recherchent des personnes qui correspondent à une certaine description, appelée critères d'éligibilité. Certains exemples de ces critères sont l'état de santé général d'une personne ou des traitements antérieurs.

Critère d'éligibilité

Âges éligibles pour étudier

18 ans et plus (Adulte, Adulte plus âgé)

Accepte les volontaires sains

Non

Sexes éligibles pour l'étude

Femelle

La description

Tâche

  • Critère d'intégration:

    1. Être âgé de 18 ans ou plus
    2. Être séropositif au dépistage et reconfirmé sur un deuxième échantillon
    3. Être naïf de traitement contre le VIH
  • Critère d'exclusion:

    1. Les femmes présentant une fonction rénale ou hépatique altérée lors du suivi clinique pourraient être exclues à tout moment au cours de l'étude.

Préparation

  • Critère d'intégration:

    1. Être âgé de 18 ans ou plus
    2. Être séronégatif au dépistage et reconfirmé lors de la visite de recrutement
  • Critère d'exclusion:

    1. Être enceinte d'allaiter
    2. Les femmes présentant une fonction rénale ou hépatique altérée lors du suivi clinique pourraient être exclues à tout moment au cours de l'étude.

Plan d'étude

Cette section fournit des détails sur le plan d'étude, y compris la façon dont l'étude est conçue et ce que l'étude mesure.

Comment l'étude est-elle conçue ?

Détails de conception

  • Objectif principal: Autre
  • Répartition: Non randomisé
  • Modèle interventionnel: Affectation parallèle
  • Masquage: Aucun (étiquette ouverte)

Armes et Interventions

Groupe de participants / Bras
Intervention / Traitement
Expérimental: Groupe TasP
Travailleuses du sexe séropositives recevant du TasP sous traitement antirétroviral conformément aux directives du Bénin
Administration du TARV aux couturières séropositives afin de prévenir la transmission du VIH.
Expérimental: Groupe PrEP
Travailleuses du sexe séronégatives recevant la PrEP avec Truvada
Administration de Truvada aux travailleuses du sexe séronégatives afin de prévenir l'acquisition du VIH.
Autres noms:
  • Association de Tenofovir disoproxyl fumarate 300mg et Emtricitabine 200 mg

Que mesure l'étude ?

Principaux critères de jugement

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Pourcentage de participants adhérant au traitement (auto-déclaration et nombre de pilules)
Délai: Passage du jour 14 aux mois 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24
Évaluer l'observance du traitement dans les groupes TasP et PrEP.
Passage du jour 14 aux mois 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24
Pourcentage de participants adhérents au traitement (dosage du médicament dans le plasma)
Délai: Changement du jour 14 aux mois 6, 12 et 24
Quantification du ténofovir et de l'emtricitabine dans le plasma pour évaluer l'adhésion au traitement dans le groupe PrEP.
Changement du jour 14 aux mois 6, 12 et 24
Pourcentage de participants adhérents au traitement (échec du traitement)
Délai: Changement de la ligne de base aux mois 6, 12, 18 et 24
Quantification des charges virales dans le groupe TasP pour détecter l'échec du traitement, très bon marqueur de l'adhésion au traitement.
Changement de la ligne de base aux mois 6, 12, 18 et 24

Mesures de résultats secondaires

Mesure des résultats
Description de la mesure
Délai
Pourcentage de séroconversion au VIH parmi les participants du groupe PrEP
Délai: Changement de la ligne de base aux mois 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24
Dépistage du VIH pour détecter les participants nouvellement infectés afin d'évaluer l'efficacité de la PrEP dans la prévention de l'infection par le VIH.
Changement de la ligne de base aux mois 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24
Apparition d'effets secondaires
Délai: Changement de la ligne de base aux mois 6, 12, 18 et 24
Surveillance de la formule sanguine complète, de la glycémie, de la fonction rénale (taux de créatinine) et de la fonction hépatique (taux d'alanine aminotransférase) pour détecter les effets secondaires potentiels des médicaments dans les groupes TasP et PrEP.
Changement de la ligne de base aux mois 6, 12, 18 et 24
Changement dans l'utilisation du préservatif (auto-déclaration)
Délai: Changement de la ligne de base aux mois 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24
Auto-évaluation de l'utilisation du préservatif. Comparer la migration du préservatif selon le statut VIH et les groupes de traitement et détecter une éventuelle compensation du risque.
Changement de la ligne de base aux mois 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 et 24
Modification de l'utilisation du préservatif (biomarqueurs)
Délai: Changement de la ligne de base aux mois 6, 12 et 24
Le PSA et l'ADN-Yc, deux biomarqueurs des rapports sexuels non protégés, seront quantifiés dans des prélèvements vaginaux pour valider l'utilisation autodéclarée du préservatif dans les groupes TasP et PrEP.
Changement de la ligne de base aux mois 6, 12 et 24
Développement de la résistance aux médicaments
Délai: Changement de la ligne de base au 24e mois
Génotypage du VIH dans le groupe TasP au départ et à 24 mois afin de détecter le développement d'une résistance médicamenteuse au schéma thérapeutique antirétroviral.
Changement de la ligne de base au 24e mois
Couverture des interventions
Délai: Ligne de base
Les problèmes de couverture du dépistage du VIH sont essentiels pour la faisabilité du TasP et de la PrEP, de sorte que la proportion de la population cible de FSW professionnels venus pour une visite de dépistage sera évaluée. Le numérateur de cet indicateur sera le nombre de personnes testées pour le VIH lors du dépistage et le dénominateur sera le nombre de professionnel(le)s du sexe dans la zone de couverture de l'étude.
Ligne de base
Adoption de l'intervention PrEP
Délai: Ligne de base
Évaluation de la proportion de femmes inscrites dans le groupe PrEP parmi les FSW testées séronégatives au dépistage pour déterminer si cette approche préventive sera acceptée comme un complément utile aux pratiques de protection actuelles adoptées par les FSW séronégatives.
Ligne de base
Rétention dans l'étude
Délai: Passer de la ligne de base à tous les mois jusqu'au mois 24
Évaluation de la proportion de femmes qui poursuivent l'étude. Le nombre de femmes éligibles pour chacune des visites de suivi sera utilisé comme dénominateur au moment de l'évaluation de la rétention.
Passer de la ligne de base à tous les mois jusqu'au mois 24

Collaborateurs et enquêteurs

C'est ici que vous trouverez les personnes et les organisations impliquées dans cette étude.

Publications et liens utiles

La personne responsable de la saisie des informations sur l'étude fournit volontairement ces publications. Il peut s'agir de tout ce qui concerne l'étude.

Dates d'enregistrement des études

Ces dates suivent la progression des dossiers d'étude et des soumissions de résultats sommaires à ClinicalTrials.gov. Les dossiers d'étude et les résultats rapportés sont examinés par la Bibliothèque nationale de médecine (NLM) pour s'assurer qu'ils répondent à des normes de contrôle de qualité spécifiques avant d'être publiés sur le site Web public.

Dates principales de l'étude

Début de l'étude

1 octobre 2014

Achèvement primaire (Réel)

1 décembre 2016

Achèvement de l'étude (Réel)

1 décembre 2016

Dates d'inscription aux études

Première soumission

20 août 2014

Première soumission répondant aux critères de contrôle qualité

9 septembre 2014

Première publication (Estimation)

11 septembre 2014

Mises à jour des dossiers d'étude

Dernière mise à jour publiée (Réel)

19 juillet 2017

Dernière mise à jour soumise répondant aux critères de contrôle qualité

18 juillet 2017

Dernière vérification

1 janvier 2016

Plus d'information

Ces informations ont été extraites directement du site Web clinicaltrials.gov sans aucune modification. Si vous avez des demandes de modification, de suppression ou de mise à jour des détails de votre étude, veuillez contacter register@clinicaltrials.gov. Dès qu'un changement est mis en œuvre sur clinicaltrials.gov, il sera également mis à jour automatiquement sur notre site Web .

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