Tidig antiretroviral terapi och föreexponeringsprofylax för att förebygga hiv bland kvinnliga sexarbetare i Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

I slutet av 2012 var Afrika söder om Sahara hem för 71 % av de 35,3 miljoner människor som lever med hiv världen över. Trots alla förebyggande och terapeutiska ansträngningar som hittills åstadkommits, fortsätter epidemin med cirka 1 600 000 nya HIV-infektioner som inträffar årligen i denna region som kännetecknas av olika epidemiologiska profiler. I Västafrika är epidemin oproportionerligt koncentrerad bland kvinnliga sexarbetare (FSWs) som är inblandade direkt eller indirekt i 75 % till 90 % av fallen av hiv-överföring mot den allmänna befolkningen genom att "brygga" populationer, i huvudsak deras klienter och andra manliga sexpartners . För att få kontroll över epidemin i denna subregion, särskilt i Västafrika där epidemin är mycket mindre generaliserad än i många andra delar av kontinenten, är det därför viktigt att skräddarsy kombinationsförebyggande åtgärder inklusive beteendemässiga, strukturella och biologiska komponenter för sexarbetsmiljön i allmänhet och FSWs i synnerhet, förutom att säkerställa adekvat behandling av de redan HIV-smittade. Men trots betydande ansträngningar med vanliga förebyggande metoder under de senaste 10 åren och effektiva minskningar av förekomsten av HIV och andra sexuellt överförbara infektioner (STI) med åtföljande ökning av kondomanvändning i vissa länder, är HIV-prevalensen fortfarande hög bland FSWs i Västafrika , med dessa mycket sårbara kvinnor som har en HIV-prevalens över 12 gånger högre än andra kvinnor i reproduktiv ålder. En sådan situation skulle kunna utgöra ett hot mot de framsteg som uppnåtts för att kontrollera hiv-epidemin i denna region.

Nyligen, förutom tidigare förebyggande metoder, såsom kondomanvändning och manlig omskärelse, har tidig behandling (förebyggande behandling, TasP) visat sig minska HIV-överföringen med 96 % hos serodiscordanta par, medan föreexponeringsprofylax (PrEP) baserad på Tenofovirdisoproxilfumarat eller på det sistnämnda läkemedlet plus Emtricitabin (Truvada®) har visat sig vara 45 till 75 % skyddande mot HIV-förvärv i fyra randomiserade kontrollerade studier vid oral användning; inget skydd alls observerades i två studier som genomfördes bland kvinnor med hög risk i afrikanska länder. Dessa misslyckanden har nu visat sig vara främst relaterade till problem med dålig följsamhet till studieläkemedlen snarare än dålig biologisk effekt. Å andra sidan, när man kombinerar data från flera prövningar, nådde skyddsnivån mot hiv-förvärv 90 % bland undergrupperna av försöksdeltagare som uppnådde höga nivåer av efterlevnad. Baserat på de generellt positiva resultaten som erhållits. Truvada® är nu godkänt för PrEP av Food and Drug Administration (FDA) i USA. Enligt Centers for Disease Control and Prevention anses PrEP till stor del vara en förebyggande intervention på individnivå. Det kan dock potentiellt också ha en inverkan på befolkningsnivå och hjälpa till att kontrollera hiv-epidemin om den rullas ut och antas i stor skala för att förebygga hiv, särskilt bland de mest utsatta befolkningarna. Men genomförbarheten av detta tillvägagångssätt ifrågasätts något av de låga behandlingsföljsamhetsnivåer som uppnåtts i försök som rekryterar specifikt mycket utsatta kvinnor i Afrika. Å andra sidan kan TasP ses som en mer klassisk folkhälsointervention, eftersom dess effekt på befolkningsnivå till stor del kommer att bero på den täckning som uppnås hos personer som riskerar att överföra HIV. Studien som visade TasP-effekt utfördes dock i serodiscordanta par, en population där behandlingsföljsamhet mycket väl kan vara högre än hos högriskkvinnor som inte har en stabil partner och som har visat lägre nivåer av följsamhet än de flesta andra grupper i PrEP-försök.

Än så länge rekommenderas antiretroviral terapi (ART) för alla HIV-infekterade personer, oavsett deras CD4-nivåer eller klinisk status (motsvarande TasP), endast i USA. Världshälsoorganisationen (WHO) och FN:s program för hiv/aids (UNAIDS) har dock nyligen ändrat sina rekommendationer om hiv-behandlingsinitiering av hiv-positiva individer, vilket ökar behörighetskriterierna för att behandla när CD4-nivåerna når 500 celler/mm3 jämfört med till det tidigare rekommenderade tröskelvärdet för CD4<350 celler/mm3. Dessa förändringar har dock hittills inte implementerats i stor utsträckning på landsnivå. Trots den bevisade effektiviteten av TasP och PrEP som förebyggande strategier i kliniska prövningar, måste deras effektivitet utvärderas i "verkliga livet" situationer, i olika länder med specifika kulturella sammanhang, till stor del på grund av upptagandet av HIV-tester, acceptansen av tidig behandling och PrEP såväl som drogadherens kan variera avsevärt beroende på personliga, sociala och kulturella egenskaper, vilket tydligt återspeglas av variationen i PrEP-studieresultat. Avsaknaden av tydliga rekommendationer om båda förebyggande strategierna i olika länder beror delvis på bristen på bevis baserat på implementering i verkligheten, särskilt bland FSWs. Utredarna föreslår därför detta demonstrationsprojekt bland FSWs i Cotonou, Benin, för att identifiera det bästa sättet att framgångsrikt implementera TasP och PrEP i denna specifika miljö. Benin står inför en koncentrerad epidemi med HIV-prevalensen uppskattad till 1,2 % i en nyligen genomförd allmän hushållsundersökning, medan HIV-prevalensen uppskattades till 21 % bland FSWs i den senaste integrerade biologiska och beteendeundersökningen (IBBS) som genomfördes 2012.

Projektet kommer att använda en fältansats som lätt kan infogas i en pågående kombinationsförebyggande intervention, inklusive klinisk (till exempel: HIV-testning och vård, STI-vård), beteendemässig (till exempel: icke-statlig organisation- och peer-ledd kondom marknadsföring) och strukturella komponenter (exempelvis: samhällsbemyndigande, förespråkande för att minska polistrakasserier; samhällsutvecklingsaktiviteter som leder till bildandet av FSW-ledda samhällsbaserade organisationer), som utredarna implementerar i nära samarbete med National AIDS Control Program (NACP) i de flesta större städer och städer i Benin genom ett anslag från Canadian Institutes of Health Research (CIHR). Dispensaire IST (DIST), en STI-klinik tillägnad FSWs i Cotonou, kommer att vara studieklinik för detta projekt.

TasP är meningsfullt som en folkhälsointervention så länge som höga nivåer av täckning uppnås i den högfrekventa sändarpopulationen som denna intervention riktar sig till. Därför kommer TasP-komponenten i projektet att dra nytta av de pågående CIHR/NACP-interventionerna som syftar till att öka HIV-tester bland FSWs. I detta sammanhang genomför utredarna för närvarande en studie om bestämningsfaktorerna för regelbundna HIV-testningar, baserad på teorin om planerat beteende. Resultaten av denna studie kommer att användas för att utveckla ett utbildningsprogram som främjar 3-månaders HIV-testning bland FSWs som kommer att vara redo att implementeras innan rekryteringen påbörjas i den föreslagna studien. Utvecklingen av detta program kommer att använda interventionskartläggningsmetoden. Dess genomförande är redan planerat inom hela täckningsområdet för vårt pågående CIHR-projekt. Det senare projektet kommer också att bidra genom att definiera exakta framgångsindikatorer specifikt för professionella FSWs (t. de vars huvudsakliga inkomstkälla är sexarbete som kommer att utgöra vår målgrupp), baserat på korrekta uppskattningar av deras befolkningsstorlek. Faktum är att utredarna för närvarande genomför en detaljerad vetenskaplig kartläggning av FSW-befolkningen i de städer och städer som omfattas av vår pågående intervention. Resultaten av denna storleksuppskattningsstudie kommer att vara tillgängliga före slutet av 2013 och kommer att användas för att fastställa nämnare för testnings- och TasP-täckningsindikatorerna.

Till skillnad från TasP är PrEP en individuell förebyggande insats där täckningsgraden är av mindre betydelse. Men eftersom utredarna förväntar sig att minst 60 % av HIV-negativa FSWs kommer att acceptera PrEP, kan det också ha förebyggande fördelar på den totala FSW-populationsnivån. Vi har beslutat att kombinera TasP och PrEP i samma projekt av effektivitets- och etiska skäl. Detta tillvägagångssätt innebär faktiskt att alla FSWs konsulter vid projektklinikerna kommer att erbjudas någon form av antiretrovirala läkemedel med tillhandahållande av adherensrådgivning. Dessutom, ur etisk synvinkel och med tanke på samhällsperspektivet, skulle det vara svårt att motivera ett tillvägagångssätt där antiretrovirala läkemedel skulle ges till HIV-negativa kvinnor medan asymtomatiska HIV-positiva FSWs med >350 CD4/mm³ inte behandlas. Observera att enligt de nuvarande nationella riktlinjerna i Benin tillhandahålls ART gratis till HIV-infekterade försökspersoner med CD4<350 CD4/mm³, men detta kan ändras under studiens gång efter de nyligen reviderade WHO-riktlinjerna som föreslår ett tröskelvärde på 500 CD4 /mm³ för behandlingsberättigande.

Det föreslagna projektet är planerat för tre år: en 6-månaders infasningsperiod (inlämning av projektet till alla relevanta etiska kommittéer, samhällsberedskapsaktiviteter, genomförande av en studie om bestämningsfaktorerna för avsikten att följa ART-regimer, för både HIV-positiva och HIV-negativa kvinnor, och utveckling av ett följsamhetsutbildningsprogram baserat på teoretiska ramar och tillvägagångssätt liknande de som används för ovannämnda utbildningsprogram om regelbundna tester, utveckling av studierutiner), en 25-månaders uppföljning period (inklusive 12 månaders aktiv rekrytering, och uppföljning varierande mellan 12 och 24 månader) och en 5-månaders utfasningsperiod för att slutföra all datainmatning, utföra dataanalysen och sprida studieresultaten.

I DIST:s upptagningsområde uppskattar utredarna att det finns cirka 600 professionella FSW:er. Sammantaget förväntar sig utredarna att nå cirka 500 FSW och att rekrytera och följa upp minst 90 % av de HIV-positiva (n~100) och minst 60% av de HIV-negativa under PreP (n~250). Kvinnor som är berättigade till ART enligt gällande riktlinjer och asymtomatiska kvinnor med CD4 >350 celler/mm³ (TasP-komponent) kommer att erbjudas lokalt godkända första linjens ART-kurer medan HIV-negativa (PrEP-komponent) kommer att få Truvada®. För alla analyser av TasP kommer utredarna att jämföra kvinnorna som är inskrivna under TasP-komponenten med de som behandlas utifrån gällande nationella riktlinjer. Gravida kvinnor och de som fortfarande ammar kommer att uteslutas från PrEP-delen av projektet. Kvinnor som är berättigade till ART enligt gällande riktlinjer kommer att få sina läkemedel genom NACP-programmet, medan de på TasP eller PrEP kommer att tillföras läkemedel av detta projekt.

För att bedöma den potentiella effekten av de kombinerade TasP- och PrEP-interventionerna kommer utredarna först att jämföra hiv-incidensen som observerades under studien med incidensuppskattningen på 1,4 per 100 personår från en uppföljningsstudie utförd bland FSWs i Cotonou i början av 2010-talet. Men ännu viktigare när det gäller konsekvensbedömning, kommer utredarna att använda sofistikerade noggrant kalibrerade matematiska modelleringstekniker för att uppskatta effekten av interventionen och varje komponent på HIV-överföringen bland FSWs, deras klienter och den allmänna befolkningen, efter modellering och konsekvensbedömningsmetoder tidigare utvecklat för Cotonou och för utvärderingen av Avahan, the India AIDS Initiative of the Bill & Melinda Gates Foundation.

Slutligen kommer utredarna att genomföra en framtida insamling av kostnadsdata uppifrån och ned och på patientnivå, huvudsakligen med hjälp av ett leverantörsperspektiv, men även vissa patientperspektivelement, och kombinera kostnadsuppskattningar med modellerade effektprognoser för att uppskatta den inkrementella kostnadseffektiviteten för TasP och /eller PrEP per HIV-infektion och funktionsnedsättningsjusterade levnadsår (DALY) avvärjt. Regressionsanalys kommer att användas för att avgöra om kostnader på patientnivå är relaterade till FSW-egenskaper (frekvens av kommersiellt sex, nivå av kondomanvändning, varaktighet av sexarbete eller ålder, och CD4-cellantal vid påbörjande av ART), ART-leverantör eller TasP/PrEP efterlevnad och resultat, och om de anses viktiga kommer dessa heterogeniteter i kostnaderna att inkluderas i modelleringen.