Terapia antirretroviral precoce e profilaxia pré-exposição para prevenção do HIV entre mulheres profissionais do sexo em Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

No final de 2012, a África subsaariana abrigava 71% dos 35,3 milhões de pessoas vivendo com HIV em todo o mundo. Apesar de todos os esforços preventivos e terapêuticos realizados até o momento, a epidemia persiste com aproximadamente 1.600.000 novas infecções por HIV ocorrendo anualmente nesta região caracterizada por diferentes perfis epidemiológicos. Na África Ocidental, a epidemia está desproporcionalmente concentrada entre mulheres trabalhadoras do sexo (FSWs) que estão envolvidas direta ou indiretamente em 75% a 90% dos casos de transmissão do HIV para a população em geral através de populações "ponte", essencialmente seus clientes e outros parceiros sexuais masculinos . Assim, para alcançar o controle da epidemia nesta sub-região, especialmente na África Ocidental, onde a epidemia é muito menos generalizada do que em muitas outras partes do continente, é importante adaptar a prevenção combinada, incluindo componentes comportamentais, estruturais e biológicos para o meio profissional do sexo em geral e MPS em particular, além de garantir o tratamento adequado das pessoas já infectadas pelo HIV. No entanto, apesar dos esforços substanciais nos métodos de prevenção usuais nos últimos 10 anos e reduções efetivas na prevalência de HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) com aumentos concomitantes no uso de preservativos em alguns países, a prevalência de HIV ainda é alta entre FSWs na África Ocidental , com essas mulheres altamente vulneráveis ​​tendo uma prevalência de HIV 12 vezes maior do que outras mulheres em idade reprodutiva. Tal situação poderia constituir uma ameaça aos avanços alcançados no controle da epidemia de HIV nessa região.

Recentemente, além dos métodos preventivos anteriores, como uso consistente de preservativos e circuncisão masculina, o tratamento precoce (tratamento como prevenção, TasP) demonstrou diminuir a transmissão do HIV em 96% em casais sorodiscordantes, enquanto a profilaxia pré-exposição (PrEP) baseada em Tenofovir disoproxil fumarato ou no último medicamento mais Emtricitabina (Truvada®) foi considerado 45 a 75% protetor contra a aquisição do HIV em quatro ensaios controlados randomizados quando usado por via oral; nenhuma proteção foi observada em dois ensaios conduzidos entre mulheres de alto risco em países africanos. Agora, essas falhas demonstraram estar principalmente relacionadas a problemas de baixa adesão aos medicamentos do estudo, e não à baixa eficácia biológica. Por outro lado, ao combinar dados de vários estudos, o nível de proteção contra a aquisição do HIV atingiu 90% entre os subgrupos de participantes do estudo que alcançaram altos níveis de adesão. Com base nos resultados geralmente positivos obtidos. Truvada® está agora aprovado para PrEP pela Food and Drug Administration (FDA) nos EUA. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças, a PrEP é amplamente considerada uma intervenção preventiva em nível individual. No entanto, também poderia ter um impacto em nível populacional e ajudar a controlar a epidemia de HIV se for implementado e adotado em larga escala para a prevenção do HIV, especialmente entre as populações mais vulneráveis. No entanto, a viabilidade desta abordagem é um tanto questionada pelos baixos níveis de adesão ao tratamento alcançados em ensaios que recrutam especificamente mulheres altamente vulneráveis ​​na África. Por outro lado, o TasP pode ser visto como uma intervenção de saúde pública mais clássica, pois seu impacto na população dependerá em grande parte da cobertura alcançada em pessoas com risco de transmissão do HIV. No entanto, o estudo que demonstrou a eficácia do TasP foi realizado em casais sorodiscordantes, uma população em que a adesão ao tratamento pode ser maior do que em mulheres de alto risco que não têm um parceiro estável e que mostraram níveis mais baixos de adesão do que a maioria dos outros grupos no Ensaios de PrEP.

Até agora, a terapia antirretroviral (ART) para todas as pessoas infectadas pelo HIV, independentemente de seus níveis de CD4 ou estado clínico (equivalente a TasP), é recomendada apenas nos EUA. No entanto, a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Programa das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) mudaram recentemente suas recomendações sobre o início do tratamento para HIV em indivíduos HIV positivos, aumentando os critérios de elegibilidade para tratamento quando os níveis de CD4 atingem 500 células/mm3 em comparação ao limite previamente recomendado de CD4<350 células/mm3. No entanto, essas mudanças até agora não foram amplamente implementadas em nível de país. Apesar da eficácia comprovada de TasP e PrEP como estratégias de prevenção em ensaios clínicos, sua eficácia deve ser avaliada em situações da 'vida real', em vários países com contextos culturais específicos, principalmente porque a adesão ao teste de HIV, a aceitação do tratamento precoce e da PrEP assim como a adesão ao medicamento pode variar consideravelmente de acordo com as características pessoais, sociais e culturais, como claramente refletido pela variabilidade nos resultados dos ensaios de PrEP. A ausência de recomendações claras sobre ambas as estratégias de prevenção em diferentes países deve-se em parte à falta de evidências baseadas na implementação no mundo real, especialmente entre FSWs. Os investigadores estão, portanto, propondo este projeto de demonstração entre FSWs em Cotonou, Benin, para identificar a melhor maneira de implementar TasP e PrEP com sucesso neste cenário específico. Benin está enfrentando uma epidemia concentrada com prevalência de HIV estimada em 1,2% em uma recente pesquisa domiciliar da população geral, enquanto a prevalência de HIV foi estimada em 21% entre FSWs na última pesquisa biológica e comportamental integrada (IBBS) realizada em 2012.

O projeto usará uma abordagem de campo prontamente inserida em uma intervenção de prevenção combinada em andamento, incluindo clínica (por exemplo: testagem e tratamento de HIV, tratamento de IST), comportamental (por exemplo: promoção de preservativos liderada por organizações não governamentais e pares) e componentes estruturais (por exemplo: empoderamento da comunidade, defesa para diminuir o assédio policial; atividades de desenvolvimento comunitário que levem à constituição de organizações comunitárias lideradas por FSW), que os investigadores implementam em estreita colaboração com o Programa Nacional de Controle da AIDS (NACP) em maioria das principais cidades e vilas de Benin por meio de uma doação dos Institutos Canadenses de Pesquisa em Saúde (CIHR). O Dispensaire IST (DIST), uma clínica de DST dedicada a MTS em Cotonou, será a clínica de estudo para este projeto.

O TasP faz sentido como uma intervenção de saúde pública, desde que altos níveis de cobertura sejam alcançados na população de transmissores de alta frequência alvo dessa intervenção. Portanto, o componente TasP do projeto se beneficiará das intervenções em andamento do CIHR/NACP destinadas a aumentar o teste de HIV entre FSWs. Com efeito, neste contexto, os investigadores estão a realizar um estudo sobre os determinantes da testagem regular do VIH, com base na Teoria do comportamento planeado. Os resultados deste estudo serão usados ​​para desenvolver um programa de educação promovendo testagem de HIV trimestral entre FSWs que estará pronto para ser implementado antes do início do recrutamento no estudo proposto. O desenvolvimento deste programa utilizará a abordagem de mapeamento de intervenção. Já está prevista a sua implementação em toda a área de abrangência do nosso projeto CIHR em curso. Este último projeto também contribuirá definindo indicadores precisos de sucesso especificamente para FSWs profissionais (por exemplo, aqueles cuja principal fonte de renda é o trabalho sexual que constituirá nossa população-alvo), com base em estimativas precisas do tamanho de sua população. De fato, os investigadores estão atualmente conduzindo um mapeamento científico detalhado da população FSW nas cidades e vilas cobertas por nossa intervenção em andamento. Os resultados deste estudo de estimativa de tamanho estarão disponíveis antes do final de 2013 e serão usados ​​para estabelecer os denominadores para os indicadores de teste e cobertura TasP.

Ao contrário do TasP, a PrEP é uma intervenção preventiva individual para a qual o nível de cobertura é de menor importância. No entanto, como os investigadores esperam que pelo menos 60% das MTS HIV-negativas aceitem a PrEP, ela também pode ter benefícios preventivos no nível geral da população MTS. Decidimos combinar TasP e PrEP no mesmo projeto por razões éticas e de eficiência. De fato, esta abordagem implica que todas as FSWs consultadas nas clínicas do projeto receberão algum tipo de medicamento antirretroviral com fornecimento de aconselhamento sobre adesão. Além disso, do ponto de vista ético e considerando a perspectiva da comunidade, seria difícil justificar uma abordagem em que medicamentos antirretrovirais seriam administrados a mulheres HIV negativas enquanto FSWs HIV positivas assintomáticas com >350 CD4/mm³ não são tratadas. Observe que, de acordo com as atuais diretrizes nacionais do Benin, a TAR é fornecida gratuitamente a indivíduos infectados pelo HIV com CD4 <350 CD4/mm³, mas isso pode mudar durante o estudo seguindo as diretrizes recentemente revisadas da OMS, propondo um limite de 500 CD4 /mm³ para elegibilidade ao tratamento.

O projeto proposto está previsto para três anos: um período de fase de 6 meses (submissão do projeto a todos os comitês de ética relevantes, atividades de preparação da comunidade, realização de um estudo sobre os determinantes da intenção de aderir aos regimes de TARV, tanto para mulheres seropositivas e seronegativas e desenvolvimento de um programa de educação para a adesão com base em quadros teóricos e abordagens semelhantes aos utilizados para o programa de educação sobre testes regulares mencionado acima, desenvolvimento de procedimentos de estudo), um seguimento de 25 meses período (incluindo 12 meses de recrutamento ativo e acompanhamento variando entre 12 e 24 meses) e um período de eliminação de 5 meses para completar toda a entrada de dados, realizar a análise de dados e divulgar os resultados do estudo.

Na área de abrangência do DIST, os investigadores estimam que existam aproximadamente 600 MTS profissionais. No geral, os investigadores esperam atingir aproximadamente 500 FSWs e recrutar e acompanhar pelo menos 90% dos HIV-positivos (n~100) e pelo menos 60% dos HIV-negativos em PreP (n~250). As mulheres elegíveis para ART sob as diretrizes atuais e mulheres assintomáticas com CD4 >350 células/mm³ (componente TasP) receberão regimes de ART de primeira linha aprovados localmente, enquanto as HIV-negativas (componente PrEP) receberão Truvada®. Para todas as análises do TasP, os investigadores irão comparar as mulheres inscritas no componente TasP com aquelas tratadas com base nas diretrizes nacionais atuais. As mulheres grávidas e as que ainda amamentam serão excluídas do componente PrEP do projeto. As mulheres elegíveis para ART de acordo com as diretrizes atuais receberão seus medicamentos por meio do programa NACP, enquanto aquelas em TasP ou PrEP receberão medicamentos deste projeto.

A fim de avaliar o impacto potencial das intervenções combinadas de TasP e PrEP, os investigadores primeiro compararão a incidência de HIV observada durante o estudo com a estimativa de incidência de 1,4 por 100 pessoas-ano de um estudo de acompanhamento realizado entre FSWs em Cotonou em início dos anos 2010. No entanto, mais importante em termos de avaliação de impacto, os investigadores usarão técnicas sofisticadas de modelagem matemática cuidadosamente calibradas para estimar o impacto da intervenção e cada componente na transmissão do HIV entre MPS, seus clientes e a população em geral, seguindo abordagens de modelagem e avaliação de impacto previamente desenvolvido para Cotonou e para a avaliação de Avahan, a India AIDS Initiative da Bill & Melinda Gates Foundation.

Por fim, os investigadores realizarão uma coleta prospectiva de dados de custo de cima para baixo e no nível do paciente, principalmente usando uma abordagem de perspectiva do provedor, mas também alguns elementos da perspectiva do paciente, e combinarão estimativas de custo com projeções de impacto modeladas para estimar a relação custo-efetividade incremental de TasP e /ou PrEP por infecção por HIV e anos de vida ajustados por incapacidade (DALY) evitados. A análise de regressão será usada para determinar se os custos do nível do paciente estão relacionados às características da FSW (frequência de sexo comercial, nível de uso de preservativos, duração do trabalho sexual ou idade e contagem de células CD4 no início da TARV), provedor de TARV ou TasP/PrEP aderência e resultados, e se for considerado importante, essas heterogeneidades nos custos serão incorporadas na modelagem.