Varhainen antiretroviraalinen hoito ja altistumista edeltävä esto HIV-ehkäisyyn naisten seksityöntekijöiden keskuudessa Cotonoussa, Beninissä (TasP/PrEP)

Vuoden 2012 lopussa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa asui 71 % maailman 35,3 miljoonasta HIV-tartunnan saaneesta ihmisestä. Kaikista tähän mennessä tehdyistä ennaltaehkäisevistä ja terapeuttisista ponnisteluista huolimatta epidemia jatkuu, sillä alueella, jolla on erilaiset epidemiologiset profiilit, ilmaantuu vuosittain noin 1 600 000 uutta HIV-tartuntaa. Länsi-Afrikassa epidemia on keskittynyt suhteettoman paljon naispuolisiin seksityöntekijöihin, jotka ovat suoraan tai epäsuorasti osallisia 75–90 prosentissa HIV-tartuntatapauksista koko väestöön "siltaväestön" kautta, lähinnä heidän asiakkaistaan ​​ja muista miespuolisista seksikumppaneistaan. . Tästä syystä epidemian hallinnan saavuttamiseksi tällä osa-alueella, erityisesti Länsi-Afrikassa, jossa epidemia on paljon vähemmän yleistynyt kuin monissa muissa mantereen osissa, on tärkeää räätälöidä yhdistelmäehkäisyä, joka sisältää käyttäytymiseen, rakenteellisiin ja biologisiin komponentteihin liittyvät tekijät. seksityön ympäristössä yleensä ja erityisesti FSW:ssä, sen lisäksi, että varmistetaan jo HIV-tartunnan saaneiden riittävä hoito. Huolimatta huomattavista ponnisteluista tavanomaisten ehkäisymenetelmien alalla viimeisten 10 vuoden aikana ja HIV:n ja muiden sukupuolitautien esiintyvyyden tehokkaasta vähentämisestä sekä kondomin käytön lisääntymisestä joissakin maissa, HIV:n esiintyvyys on edelleen korkea FSW:n keskuudessa Länsi-Afrikassa. , ja näillä erittäin haavoittuvilla naisilla on yli 12 kertaa suurempi HIV-tartunta kuin muilla hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Tällainen tilanne voi muodostaa uhan hiv-epidemian hallinnan edistymiselle tällä alueella.

Viime aikoina aiempien ehkäisevien menetelmien, kuten kondomin jatkuvan käytön ja miesten ympärileikkauksen, lisäksi varhaisen hoidon (hoito ehkäisynä, TasP) on osoitettu vähentävän HIV-tartuntaa 96 % serodisordinanttisissa pariskunnissa, kun taas altistusta edeltävä esto (PrEP) perustuu Tenofoviiridisoproksiilifumaraatin tai jälkimmäisen lääkkeen ja emtrisitabiinin (Truvada®) on todettu suojaavan 45-75 % HIV:n saamiselta neljässä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa, kun sitä käytetään suun kautta; Suojaa ei havaittu lainkaan kahdessa tutkimuksessa, jotka suoritettiin suuren riskin naisilla Afrikan maissa. Näiden epäonnistumisten on nyt osoitettu liittyvän lähinnä huonoon sitoutumiseen tutkimuslääkkeisiin eikä huonoon biologiseen tehokkuuteen. Toisaalta, kun yhdistettiin useiden kokeiden tietoja, suojan taso HIV-tartunnalta saavutti 90 % kokeeseen osallistuneiden alaryhmien joukossa, jotka saavuttivat korkeatasoisen noudattamisen. Yleisesti saatujen myönteisten tulosten perusteella. USA:n Food and Drug Administration (FDA) on nyt hyväksynyt Truvadan PrEP:lle. Tautien valvonta- ja ehkäisykeskusten mukaan PrEP:tä pidetään suurelta osin ennaltaehkäisevänä yksilötason toimenpiteenä. Sillä voi kuitenkin mahdollisesti olla vaikutusta myös väestötasolla ja auttaa hiv-epidemian hallinnassa, jos se otetaan käyttöön ja otetaan käyttöön laajassa mittakaavassa HIV:n ehkäisyyn, erityisesti haavoittuvimpien väestöryhmien keskuudessa. Tämän lähestymistavan toteutettavuuden kyseenalaistaa kuitenkin alhainen hoitoon sitoutumistaso, joka saavutettiin tutkimuksissa, joissa värvättiin erityisen haavoittuvia naisia ​​Afrikassa. Toisaalta TasP:tä voidaan pitää klassisempana kansanterveystoimena, sillä sen väestötason vaikutus riippuu suurelta osin HIV-tartuntariskissä olevien ihmisten kattavuudesta. TasP:n tehokkuutta osoittava tutkimus suoritettiin kuitenkin serodisordinanttisilla pariskunnilla, populaatiolla, jossa hoitoon sitoutuminen saattaa hyvinkin olla korkeampi kuin suuren riskin naisilla, joilla ei ole vakaata kumppania ja jotka ovat osoittaneet heikompaa hoitomyöntyvyyttä kuin useimmat muut ryhmät PrEP-kokeet.

Toistaiseksi antiretroviraalista hoitoa (ART) kaikille HIV-tartunnan saaneille ihmisille CD4-tasosta tai kliinisestä tilasta riippumatta (vastaa TasP:tä) suositellaan vain Yhdysvalloissa. Maailman terveysjärjestö (WHO) ja Yhdistyneiden Kansakuntien HIV/AIDS-ohjelma (UNAIDS) ovat kuitenkin hiljattain muuttaneet suosituksiaan HIV-positiivisten henkilöiden HIV-hoidon aloittamisesta ja lisänneet hoitokelpoisuuskriteerejä, kun CD4-tasot saavuttavat 500 solua/mm3 verrattuna. aiemmin suositeltuun kynnykseen CD4<350 solua/mm3. Näitä muutoksia ei kuitenkaan toistaiseksi ole laajalti toteutettu maatasolla. Huolimatta TasP:n ja PrEP:n todistetusta tehokkuudesta ehkäisystrategioina kliinisissä tutkimuksissa, niiden tehokkuutta on arvioitava "todellisissa" tilanteissa eri maissa, joissa on erityisiä kulttuurisia konteksteja. Tämä johtuu suurelta osin HIV-testauksen, varhaisen hoidon ja PrEP:n hyväksymisestä. samoin kuin huumehoitoon sitoutuminen voi vaihdella huomattavasti henkilökohtaisten, sosiaalisten ja kulttuuristen ominaisuuksien mukaan, mikä näkyy selvästi PrEP-kokeiden tulosten vaihtelusta. Selkeiden suositusten puuttuminen molemmista ehkäisystrategioista eri maissa johtuu osittain todelliseen täytäntöönpanoon perustuvan näytön puutteesta erityisesti FSW:n keskuudessa. Näin ollen tutkijat ehdottavat tätä esittelyprojektia FSW:n keskuudessa Cotonoussa Beninissä, jotta löydettäisiin paras tapa toteuttaa TasP ja PrEP onnistuneesti tässä erityisessä ympäristössä. Beninissä on edessään keskittynyt epidemia, jonka HIV:n levinneisyys on arvioitu 1,2 prosentiksi äskettäisessä yleisessä kotitaloustutkimuksessa, kun taas viimeisimmässä vuonna 2012 tehdyssä integroidussa biologisessa ja käyttäytymistutkimuksessa (IBBS) FSW:n joukossa HIV:n levinneisyys arvioitiin 21 prosentiksi.

Hankkeessa käytetään kenttälähestymistapaa, joka sisällytetään helposti meneillään olevaan yhdistelmäehkäisyinterventioon, mukaan lukien kliininen (esim. HIV-testaus ja -hoito, sukupuolitautihoito), käyttäytymiseen liittyvä (esim. kansalaisjärjestöjen ja vertaisjohtamien kondomien edistäminen). ja rakenteelliset osat (esim.: yhteisön voimaannuttaminen, poliisin häirinnän vähentämisen edistäminen; yhteisön kehittämistoimet, jotka johtavat FSW-johtoisten yhteisöpohjaisten organisaatioiden perustamiseen), joita tutkijat toteuttavat tiiviissä yhteistyössä kansallisen AIDS-valvontaohjelman (NACP) kanssa suurin osa Beninin suurimmista kaupungeista Canadian Institutes of Health Researchin (CIHR) apurahan kautta. Dispensaire IST (DIST), FSW:lle omistettu STI-klinikka Cotonoussa, on tämän projektin tutkimusklinikka.

TasP on järkevä kansanterveystoimena, kunhan tämän toimenpiteen kohteena olevassa suurtaajuisessa lähetinväestössä saavutetaan korkea kattavuus. Näin ollen hankkeen TasP-komponentti hyötyy meneillään olevista CIHR/NACP-interventioista, joiden tarkoituksena on lisätä HIV-testausta FSW:n keskuudessa. Tässä yhteydessä tutkijat todellakin suorittavat parhaillaan tutkimusta säännöllisen HIV-testauksen tekijöistä, jotka perustuvat suunnitellun käyttäytymisen teoriaan. Tämän tutkimuksen tuloksia käytetään kehittämään koulutusohjelmaa, joka edistää kolmen kuukauden välein tapahtuvaa HIV-testausta FSW:n keskuudessa ja joka on valmis toteutettavaksi ennen rekrytoinnin aloittamista ehdotetussa tutkimuksessa. Tämän ohjelman kehittämisessä käytetään interventiokartoituslähestymistapaa. Sen käyttöönotto on jo suunniteltu meneillään olevan CIHR-projektimme koko kattavuusalueella. Jälkimmäinen hanke myötävaikuttaa myös määrittelemällä tarkat menestysindikaattorit erityisesti ammattimaisille FSW:lle (esim. ne, joiden pääasiallinen tulonlähde on seksityö ja jotka muodostavat kohdejoukon), perustuvat tarkkojen arvioiden väestön koosta. Tutkijat tekevätkin parhaillaan yksityiskohtaista tieteellistä kartoitusta FSW-väestöstä kaupungeissa, joita meneillään oleva toimenpide koskee. Tämän kokoarviointitutkimuksen tulokset ovat saatavilla ennen vuoden 2013 loppua, ja niitä käytetään testaus- ja TasP-kattavuusindikaattoreiden nimittäjien määrittämiseen.

Toisin kuin TasP, PrEP on yksilöllinen ennaltaehkäisevä toimenpide, jossa kattavuustasolla on vähemmän merkitystä. Koska tutkijat kuitenkin odottavat, että vähintään 60 % HIV-negatiivisista FSW-potilaista hyväksyy PrEP:n, sillä voi olla myös ennaltaehkäiseviä etuja FSW-populaatioiden kokonaistasolla. Olemme päättäneet yhdistää TasP:n ja PrEP:n samaan projektiin tehokkuus- ja eettisistä syistä. Itse asiassa tämä lähestymistapa merkitsee sitä, että kaikille projektin klinikoilla konsultoiville FSW:lle tarjotaan jonkinlaisia ​​antiretroviraalisia lääkkeitä ja hoitoon sitoutumista koskevaa neuvontaa. Lisäksi eettisestä näkökulmasta ja yhteisön näkökulmasta katsottuna olisi vaikeaa perustella lähestymistapaa, jossa antiretroviraalisia lääkkeitä annettaisiin HIV-negatiivisille naisille, kun taas oireettomia HIV-positiivisia FSW-potilaita, joilla on >350 CD4/mm³, ei hoideta. Huomaa, että nykyisten Beninin kansallisten ohjeiden mukaan ART tarjotaan ilmaiseksi HIV-tartunnan saaneille potilaille, joilla on CD4 < 350 CD4/mm³, mutta tämä voi muuttua tutkimuksen aikana äskettäin tarkistettujen WHO:n ohjeiden mukaisesti, joissa ehdotetaan 500 CD4:n kynnysarvoa. /mm³ hoitokelpoisuudesta.

Ehdotettu hanke on suunniteltu kolmeksi vuodeksi: 6 kuukauden vaiheittainen jakso (hankkeen toimittaminen kaikille asiaankuuluville eettisille komiteoille, yhteisön valmiustoimet, tutkimuksen tekeminen ART-hoito-ohjelmien noudattamisen aikomusta määräävistä tekijöistä) HIV-positiiviset ja HIV-negatiiviset naiset ja sitoutumiskoulutusohjelman kehittäminen, joka perustuu teoreettisiin puitteisiin ja lähestymistapoihin, jotka ovat samankaltaisia ​​kuin yllä mainitussa koulutusohjelmassa käytetyt säännölliset testaukset, tutkimusmenetelmien kehittäminen), 25 kuukauden seuranta ajanjakso (mukaan lukien 12 kuukautta aktiivista rekrytointia ja seuranta vaihtelee 12 ja 24 kuukauden välillä) ja 5 kuukauden asteittainen lopetusjakso kaikkien tietojen syöttämiseksi, tietojen analysoimiseksi ja tutkimustulosten levittämiseksi.

DIST:n valuma-alueella tutkijat arvioivat, että ammatillisia FSW:itä on noin 600. Kaiken kaikkiaan tutkijat odottavat saavuttavansa noin 500 FSW:tä ja rekrytoivansa ja seuraavansa vähintään 90 % HIV-positiivisista (n~100) ja vähintään 60 % HIV-negatiivisista PreP:n alla (n~250). Naisille, jotka ovat nykyisten ohjeiden mukaan kelvollisia ART-hoitoon, ja oireettomille naisille, joilla on CD4 > 350 solua/mm³ (TasP-komponentti), tarjotaan paikallisesti hyväksyttyjä ensimmäisen linjan ART-hoitoja, kun taas HIV-negatiiviset (PrEP-komponentti) saavat Truvadaa®. Kaikissa TasP:n analyyseissä tutkijat vertaavat TasP-komponenttiin ilmoittautuneita naisia ​​nykyisten kansallisten ohjeiden mukaan hoidettuihin naisiin. Raskaana olevat ja vielä imettävät naiset jätetään hankkeen PrEP-komponentin ulkopuolelle. Naiset, jotka ovat nykyisten ohjeiden mukaan oikeutettuja ART-hoitoon, saavat lääkkeensä NACP-ohjelman kautta, kun taas TasP- tai PrEP-potilaille toimitetaan huumeita tämän hankkeen kautta.

Yhdistettyjen TasP- ja PrEP-interventioiden mahdollisen vaikutuksen arvioimiseksi tutkijat vertaavat ensin tutkimuksen aikana havaittua HIV:n ilmaantuvuutta arvioon 1,4/100 henkilövuotta kohden Cotonoussa vuonna 2000 tehdyn FSW:n seurantatutkimuksen. 2010-luvun alku. Vaikutusten arvioinnin kannalta tärkeämpää on kuitenkin se, että tutkijat käyttävät kehittyneitä, huolellisesti kalibroituja matemaattisia mallinnustekniikoita arvioidakseen toimenpiteen ja kunkin komponentin vaikutusta HIV:n leviämiseen FSW:n, heidän asiakkaidensa ja koko väestön keskuudessa, noudattaen aiemmin käytettyjä mallinnus- ja vaikutustenarviointimenetelmiä. kehitetty Cotonoulle ja Avahanin, Bill & Melinda Gates -säätiön Intian AIDS-aloitteen, arviointia varten.

Lopuksi tutkijat keräävät mahdollisia ylhäältä alaspäin ja potilastason kustannustietoja käyttäen pääasiassa palveluntarjoajan näkökulmaa, mutta myös joitain potilaiden näkökulman elementtejä, ja yhdistävät kustannusarviot mallinnettuihin vaikutusennusteisiin arvioidakseen TasP:n kustannustehokkuutta ja /tai PrEP per HIV-infektio ja työkyvyttömyyskorjattu elinvuosi (DALY) estetty. Regressioanalyysiä käytetään sen määrittämiseen, liittyvätkö potilastason kustannukset FSW:n ominaisuuksiin (kaupallisen sukupuolen esiintymistiheys, kondomin käytön taso, seksityön kesto tai ikä ja CD4-solujen määrä ART:n alussa), ART-toimittajaan tai TasP/PrEP:hen. noudattaminen ja tulokset, ja jos ne katsotaan tärkeiksi, nämä kustannusten heterogeenisuudet otetaan huomioon mallintamisessa.