Včasná antiretrovirová terapie a preexpoziční profylaxe pro prevenci HIV mezi sexuálními pracovnicemi v Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

Na konci roku 2012 byla subsaharská Afrika domovem 71 % z 35,3 milionů lidí žijících na celém světě s HIV. Navzdory veškerému dosavadnímu preventivnímu a terapeutickému úsilí epidemie přetrvává a v tomto regionu, který se vyznačuje odlišným epidemiologickým profilem, se ročně objeví přibližně 1 600 000 nových infekcí HIV. V západní Africe se epidemie neúměrně koncentruje mezi prostitutkami (FSW), které jsou přímo či nepřímo zapojeny do 75 % až 90 % případů přenosu HIV na obecnou populaci prostřednictvím „přemosťování“ populací, v podstatě jejich klientů a dalších mužských sexuálních partnerů. . Pro dosažení kontroly nad epidemií v této podoblasti, zejména v západní Africe, kde je epidemie mnohem méně zobecněná než v mnoha jiných částech kontinentu, je důležité přizpůsobit kombinovanou prevenci včetně behaviorálních, strukturálních a biologických složek. pro prostředí prostituce obecně a FSW zvlášť, kromě zajištění adekvátní léčby již nakažených HIV. Navzdory značnému úsilí o obvyklé metody prevence v posledních 10 letech a účinnému snížení prevalence HIV a dalších sexuálně přenosných infekcí (STI) se současným nárůstem používání kondomů v některých zemích je však prevalence HIV mezi FSW v západní Africe stále vysoká. , přičemž tyto vysoce zranitelné ženy mají prevalenci HIV více než 12krát vyšší než ostatní ženy v reprodukčním věku. Taková situace by mohla představovat hrozbu pro pokrok dosažený při kontrole epidemie HIV v tomto regionu.

V poslední době bylo kromě předchozích preventivních metod, jako je důsledné používání kondomů a mužská obřízka, prokázáno, že včasná léčba (léčba jako prevence, TasP) snižuje přenos HIV o 96 % u sérodisharmonických párů, zatímco preexpoziční profylaxe (PrEP) je založena na na tenofovir-disoproxil-fumarát nebo na posledně jmenovaném léku plus emtricitabin (Truvada®) byla zjištěna 45 až 75% ochrana proti získání HIV ve čtyřech randomizovaných kontrolovaných studiích při perorálním použití; ve dvou studiích provedených mezi ženami s vysokým rizikem v afrických zemích nebyla pozorována žádná ochrana. Nyní se ukázalo, že tato selhání souvisejí spíše s problémy se špatnou adherencí ke studovaným lékům než se špatnou biologickou účinností. Na druhou stranu, při kombinaci dat z několika studií dosáhla úroveň ochrany před získáním HIV 90 % u podskupin účastníků studie dosahujících vysoké úrovně compliance. Na základě obecně pozitivních dosažených výsledků. Truvada® je nyní schválen pro PrEP Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v USA. Podle Centra pro kontrolu a prevenci nemocí je PrEP z velké části považován za preventivní zásah na individuální úrovni. Potenciálně by však mohla mít dopad i na populační úroveň a pomoci kontrolovat epidemii HIV, pokud by byla zavedena a přijata ve velkém měřítku pro prevenci HIV, zejména mezi nejzranitelnějšími populacemi. Proveditelnost tohoto přístupu je však poněkud zpochybňována nízkými úrovněmi adherence k léčbě dosaženými ve studiích náboru konkrétně vysoce zranitelných žen v Africe. Na druhou stranu lze TasP považovat za klasičtější intervenci v oblasti veřejného zdraví, protože její dopad na populaci bude do značné míry záviset na pokrytí dosaženém u osob ohrožených přenosem HIV. Nicméně studie prokazující účinnost TasP byla provedena u serodishodných párů, což je populace, kde adherence k léčbě může být vyšší než u vysoce rizikových žen, které nemají stabilního partnera a které vykazují nižší úroveň compliance než většina ostatních skupin v Zkoušky PrEP.

Dosud je antiretrovirová terapie (ART) pro všechny HIV infikované osoby, bez ohledu na jejich hladiny CD4 nebo klinický stav (ekvivalentní TasP), doporučována pouze v USA. Světová zdravotnická organizace (WHO) a Program OSN pro HIV/AIDS (UNAIDS) však nedávno změnily svá doporučení ohledně zahájení léčby HIV u HIV pozitivních jedinců a zvýšily kritéria způsobilosti k léčbě, když hladiny CD4 dosáhnou 500 buněk/mm3 ve srovnání. na dříve doporučenou hranici CD4<350 buněk/mm3. Tyto změny však dosud nebyly široce implementovány na úrovni země. Navzdory prokázané účinnosti TasP a PrEP jako preventivních strategií v klinických studiích, jejich účinnost musí být vyhodnocena v situacích „skutečného života“ v různých zemích se specifickým kulturním kontextem, a to především z důvodu přijetí testování na HIV, přijetí včasné léčby a PrEP. stejně jako adherence k drogám se může značně lišit v závislosti na osobních, sociálních a kulturních charakteristikách, jak jasně odráží variabilita výsledků studie PrEP. Absence jasných doporučení ohledně obou strategií prevence v různých zemích je částečně způsobena nedostatkem důkazů založených na implementaci v reálném světě, zejména mezi TSP. Vyšetřovatelé proto navrhují tento demonstrační projekt mezi FSW v Cotonou v Beninu, aby identifikovali nejlepší způsob, jak úspěšně implementovat TasP a PrEP v tomto specifickém prostředí. Benin čelí koncentrované epidemii s prevalencí HIV odhadovanou na 1,2 % v nedávném průzkumu domácností v obecné populaci, zatímco prevalence HIV byla mezi FSW odhadována na 21 % v posledním integrovaném biologickém a behaviorálním průzkumu (IBBS) provedeném v roce 2012.

Projekt bude využívat terénní přístup, který lze snadno začlenit do probíhající kombinované preventivní intervence, včetně klinického (např.: testování na HIV a péče, péče o STI), behaviorálního (např.: propagace kondomů vedená nevládními organizacemi a vrstevníky) a strukturální složky (např.: posílení postavení komunity, prosazování omezení policejního obtěžování; aktivity rozvoje komunity vedoucí k vytvoření komunitních organizací pod vedením FSW), které vyšetřovatelé realizují v úzké spolupráci s Národním programem pro kontrolu AIDS (NACP) v většina velkých měst Beninu prostřednictvím grantu od Kanadského institutu pro výzkum zdraví (CIHR). Dispensaire IST (DIST), STI klinika věnovaná FSW v Cotonou, bude studijní klinikou pro tento projekt.

TasP má smysl jako zásah veřejného zdraví, pokud je dosaženo vysoké úrovně pokrytí v populaci vysokofrekvenčních vysílačů, na kterou je tento zásah zaměřen. Proto složka projektu TasP bude těžit z probíhajících intervencí CIHR/NACP zaměřených na zvýšení HIV testování mezi FSW. Ve skutečnosti v tomto kontextu vyšetřovatelé v současné době provádějí studii o determinantech pravidelného testování HIV na základě teorie plánovaného chování. Výsledky této studie budou použity k vytvoření vzdělávacího programu podporujícího 3měsíční testování na HIV mezi TSP, který bude připraven k implementaci před zahájením náboru do navrhované studie. Vývoj tohoto programu bude využívat přístup mapování intervencí. Jeho implementace je již plánována v celé oblasti pokrytí našeho probíhajícího projektu CIHR. Posledně jmenovaný projekt také přispěje tím, že definuje přesné ukazatele úspěchu speciálně pro profesionální TSP (např. ti, jejichž hlavním zdrojem příjmu je prostituce, kteří budou tvořit naši cílovou populaci), na základě přesných odhadů velikosti jejich populace. Ve skutečnosti vyšetřovatelé v současné době provádějí podrobné vědecké mapování populace FSW ve městech a obcích, kterých se týká náš probíhající zásah. Výsledky této studie odhadu velikosti budou k dispozici do konce roku 2013 a budou použity ke stanovení jmenovatelů pro testování a ukazatele pokrytí TasP.

Na rozdíl od TasP je PrEP individuální preventivní intervence, pro kterou je úroveň pokrytí méně důležitá. Protože však vyšetřovatelé očekávají, že minimálně 60 % HIV-negativních FSW přijme PrEP, může mít také preventivní přínos na celkové úrovni populace FSW. Rozhodli jsme se spojit TasP a PrEP ve stejném projektu z důvodů efektivity a etiky. Tento přístup skutečně znamená, že všem TSP, kteří konzultují na projektových klinikách, bude nabídnuta nějaká forma antiretrovirových léků s poskytováním poradenství ohledně adherence. Navíc z etického hlediska a s ohledem na perspektivu komunity by bylo obtížné ospravedlnit přístup, kdy by antiretrovirová léčiva byla podávána HIV negativním ženám, zatímco asymptomatické HIV pozitivní FSW s > 350 CD4/mm³ nejsou léčeny. Všimněte si, že podle aktuálních národních směrnic v Beninu je ART poskytována zdarma subjektům infikovaným HIV s CD4<350 CD4/mm³, ale to se může v průběhu studie změnit podle nedávno revidovaných pokynů WHO, které navrhují práh 500 CD4 /mm³ pro způsobilost ošetření.

Navrhovaný projekt je plánován na tři roky: 6měsíční zaváděcí období (předložení projektu všem relevantním etickým komisím, aktivity komunitní připravenosti, provedení studie o determinantech záměru dodržovat režimy ART, pro oba HIV pozitivních a HIV negativních žen a vývoj programu adherenčního vzdělávání založeného na teoretických rámcích a přístupech podobných těm, které se používají pro výše uvedený vzdělávací program o pravidelném testování, vývoj studijních postupů), následná 25měsíční kontrola období (včetně 12 měsíců aktivního náboru a sledování v rozmezí 12 až 24 měsíců) a 5měsíční vyřazovací období pro dokončení všech vkládání dat, provedení analýzy dat a šíření výsledků studie.

Ve spádové oblasti DIST vyšetřovatelé odhadují, že je přibližně 600 profesionálních TSP. Celkově vyšetřovatelé očekávají, že dosáhnou přibližně 500 FSW a naberou a sledují alespoň 90 % HIV pozitivních (n~100) a alespoň 60 % HIV-negativních v rámci PreP (n~250). Ženám způsobilým k ART podle současných směrnic a asymptomatickým ženám s CD4 >350 buněk/mm³ (složka TasP) budou nabídnuty lokálně schválené režimy ART první linie, zatímco HIV-negativním (složka PrEP) bude podáván přípravek Truvada®. U všech analýz TasP budou vyšetřovatelé porovnávat ženy zařazené do složky TasP s těmi, které byly léčeny na základě současných národních doporučení. Z PrEP složky projektu budou vyloučeny těhotné ženy a ženy, které ještě kojí. Ženy způsobilé k ART podle současných pokynů budou dostávat své léky prostřednictvím programu NACP, zatímco ženám na TasP nebo PrEP budou drogy dodány v rámci tohoto projektu.

Aby bylo možné posoudit potenciální dopad kombinovaných intervencí TasP a PrEP, výzkumníci nejprve porovnají výskyt HIV pozorovaný během studie s odhadem incidence 1,4 na 100 osoboroků z následné studie provedené mezi FSW v Cotonou v roce začátek roku 2010. Co je však důležitější, pokud jde o posouzení dopadu, vyšetřovatelé použijí sofistikované pečlivě kalibrované techniky matematického modelování k odhadu dopadu intervence a každé složky na přenos HIV mezi FSW, jejich klienty a obecnou populací, a to po modelování a hodnocení dopadů dříve. vyvinutý pro Cotonou a pro hodnocení Avahan, iniciativy Indie AIDS nadace Billa a Melindy Gatesových.

Nakonec vyšetřovatelé provedou prospektivní sběr údajů o nákladech shora dolů a na úrovni pacienta, a to především za použití přístupu z perspektivy poskytovatele, ale také některých prvků perspektivy pacientů a zkombinují odhady nákladů s modelovanými projekcemi dopadu, aby odhadli přírůstkovou nákladovou efektivitu TasP a /nebo PrEP na HIV infekci a odvrácené roky života upraveného pro postižení (DALY). Regresní analýza bude použita k určení, zda náklady na úrovni pacienta souvisejí s charakteristikami FSW (frekvence komerčního sexu, míra používání kondomu, délka sexuální práce nebo věk a počet buněk CD4 na začátku ART), poskytovatel ART nebo TasP/PrEP dodržování a výsledky, a pokud to bude považováno za důležité, budou tyto heterogenity v nákladech zahrnuty do modelování.