Ранняя антиретровирусная терапия и доконтактная профилактика для профилактики ВИЧ среди секс-работниц в Котону, Бенин (TasP/PrEP)

В конце 2012 года в странах Африки к югу от Сахары проживал 71% из 35,3 миллиона человек, живущих с ВИЧ во всем мире. Несмотря на все предпринятые к настоящему времени профилактические и терапевтические усилия, эпидемия сохраняется, и ежегодно в этом регионе, характеризующемся различными эпидемиологическими профилями, регистрируется около 1 600 000 новых случаев ВИЧ-инфекции. В Западной Африке эпидемия непропорционально сконцентрирована среди работниц секс-бизнеса (ЖСБ), которые прямо или косвенно участвуют в 75-90% случаев передачи ВИЧ населению в целом через «связующие» группы населения, в основном их клиентов и других сексуальных партнеров-мужчин. . Следовательно, для достижения контроля над эпидемией в этом субрегионе, особенно в Западной Африке, где эпидемия носит гораздо менее генерализованный характер, чем во многих других частях континента, важно адаптировать комбинированную профилактику, включающую поведенческие, структурные и биологические компоненты. для среды секс-работников в целом и ЖКС в частности, а также обеспечить адекватное лечение уже инфицированных ВИЧ. Однако, несмотря на значительные усилия в области обычных методов профилактики за последние 10 лет и эффективное снижение распространенности ВИЧ и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), с сопутствующим увеличением использования презервативов в некоторых странах, распространенность ВИЧ среди ЖКС в Западной Африке по-прежнему высока. , при этом у этих крайне уязвимых женщин распространенность ВИЧ более чем в 12 раз выше, чем у других женщин репродуктивного возраста. Такая ситуация может представлять угрозу прогрессу, достигнутому в борьбе с эпидемией ВИЧ в этом регионе.

Недавно было показано, что в дополнение к предыдущим профилактическим методам, таким как постоянное использование презервативов и мужское обрезание, раннее лечение (лечение как профилактика, TasP) снижает передачу ВИЧ на 96% среди серодискордантных пар, в то время как доконтактная профилактика (ДКП), основанная на Было обнаружено, что прием тенофовира дизопроксила фумарата или последнего препарата в сочетании с эмтрицитабином (Трувада®) защищает от заражения ВИЧ на 45–75% в четырех рандомизированных контролируемых испытаниях при пероральном применении; в двух испытаниях, проведенных среди женщин с высоким риском в африканских странах, никакой защиты не наблюдалось. В настоящее время показано, что эти неудачи в основном связаны с проблемами плохой приверженности к исследуемым препаратам, а не с плохой биологической эффективностью. С другой стороны, при объединении данных нескольких испытаний уровень защиты от заражения ВИЧ достиг 90% среди подгрупп участников испытаний, достигших высокого уровня соблюдения. На основании полученных в целом положительных результатов. В настоящее время Truvada® одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США для PrEP. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, ДКП в значительной степени считается профилактическим вмешательством на индивидуальном уровне. Тем не менее, потенциально она может также оказать воздействие на уровне населения и помочь контролировать эпидемию ВИЧ, если она будет развернута и принята в широких масштабах для профилактики ВИЧ, особенно среди наиболее уязвимых групп населения. Тем не менее, осуществимость этого подхода несколько сомнительна из-за низкого уровня приверженности лечению, достигнутого в исследованиях, в которых принимали участие особо уязвимые женщины в Африке. С другой стороны, TasP можно рассматривать как более классическое вмешательство в области общественного здравоохранения, поскольку его воздействие на уровне населения будет во многом зависеть от охвата, достигнутого среди людей с риском передачи ВИЧ. Тем не менее, исследование, продемонстрировавшее эффективность TasP, было проведено на серодискордантных парах, где приверженность лечению может быть выше, чем у женщин из группы высокого риска, не имеющих постоянного партнера, и которые показали более низкий уровень соблюдения, чем большинство других групп в группе. ДКП-тесты.

До сих пор антиретровирусная терапия (АРТ) для всех ВИЧ-инфицированных, независимо от их уровня CD4 или клинического статуса (эквивалент TasP), рекомендуется только в США. Тем не менее, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) недавно изменили свои рекомендации по началу лечения ВИЧ-позитивных лиц, увеличив критерии приемлемости для лечения, когда уровень CD4 достигает 500 клеток/мм3 по сравнению с до рекомендованного ранее порога CD4<350 клеток/мм3. Однако эти изменения до сих пор не получили широкого применения на страновом уровне. Несмотря на доказанную эффективность TasP и PrEP в качестве стратегий профилактики в клинических испытаниях, их эффективность необходимо оценивать в «реальных» ситуациях, в различных странах с особым культурным контекстом, в основном из-за того, что использование тестирования на ВИЧ, принятие раннего лечения и PrEP а также приверженность лечению может значительно различаться в зависимости от личных, социальных и культурных особенностей, что ясно отражается в изменчивости результатов испытаний ДКП. Отсутствие четких рекомендаций по обеим профилактическим стратегиям в разных странах частично связано с отсутствием фактических данных, основанных на реальном применении, особенно среди ЖСБ. Таким образом, исследователи предлагают этот демонстрационный проект среди ЖКС в Котону, Бенин, чтобы определить наилучший способ успешного внедрения TasP и PrEP в этих конкретных условиях. Бенин сталкивается с концентрированной эпидемией, при этом распространенность ВИЧ оценивается в 1,2% в недавнем обследовании домохозяйств в целом, тогда как распространенность ВИЧ среди ЖКС оценивается в 21% в последнем интегрированном биологическом и поведенческом обследовании (IBBS), проведенном в 2012 году.

В проекте будет использоваться полевой подход, который можно легко внедрить в текущие комбинированные профилактические мероприятия, включая клинические (например, тестирование на ВИЧ и уход за ними, уход за ИППП), поведенческие (например, пропаганда презервативов под руководством неправительственных организаций и сверстников) и структурные компоненты (например: расширение прав и возможностей сообщества, адвокация с целью уменьшения притеснений со стороны полиции; деятельность по развитию сообщества, ведущая к созданию общественных организаций под руководством ЖСБ), которые следователи реализуют в тесном сотрудничестве с Национальной программой по борьбе со СПИДом (NACP) в большинство крупных городов Бенина благодаря гранту Канадского института исследований в области здравоохранения (CIHR). Dispensaire IST (DIST), клиника ИППП, предназначенная для ЖКС в Котону, будет учебной клиникой для этого проекта.

TasP имеет смысл как вмешательство в области общественного здравоохранения, если достигнут высокий уровень охвата среди населения, использующего высокочастотные передатчики, на которое направлено это вмешательство. Таким образом, компонент TasP проекта выиграет от текущих вмешательств CIHR/NACP, направленных на увеличение тестирования на ВИЧ среди ЖКС. Действительно, в этом контексте исследователи в настоящее время проводят исследование детерминант регулярного тестирования на ВИЧ, основанное на теории запланированного поведения. Результаты этого исследования будут использованы для разработки образовательной программы, продвигающей 3-месячное тестирование на ВИЧ среди ЖКС, которая будет готова к внедрению до начала набора в предлагаемое исследование. При разработке этой программы будет использоваться метод картирования вмешательства. Его внедрение уже запланировано во всей зоне покрытия нашего текущего проекта CIHR. Последний проект также внесет свой вклад, определив точные показатели успеха специально для профессиональных РСБ (например, те, чей основной источник дохода — секс-работа, которые составят нашу целевую группу), на основе точных оценок численности их населения. Действительно, в настоящее время исследователи проводят детальное научное картографирование населения ЖКС в городах, охваченных нашим текущим вмешательством. Результаты этого исследования по оценке размера будут доступны до конца 2013 года и будут использованы для определения знаменателей для показателей тестирования и охвата TasP.

В отличие от TasP, PrEP представляет собой индивидуальное профилактическое вмешательство, для которого уровень охвата менее важен. Однако, поскольку исследователи ожидают, что не менее 60% ВИЧ-отрицательных ЖКС примут ДКП, она также может иметь профилактические преимущества на уровне всего населения ЖКС. Мы решили объединить TasP и PrEP в одном проекте из соображений эффективности и этических соображений. Действительно, этот подход подразумевает, что всем ЖКС, консультирующимся в проектных клиниках, будут предложены те или иные формы антиретровирусных препаратов с предоставлением консультаций по соблюдению режима лечения. Кроме того, с этической точки зрения и с точки зрения сообщества было бы трудно оправдать подход, при котором антиретровирусные препараты будут даваться ВИЧ-отрицательным женщинам, а бессимптомные ВИЧ-положительные ЖСБ с >350 CD4/мм³ не получают лечения. Обратите внимание, что в соответствии с текущими национальными рекомендациями Бенина АРТ предоставляется бесплатно ВИЧ-инфицированным субъектам с CD4<350 CD4/мм³, но это может измениться в ходе исследования в соответствии с недавно пересмотренными рекомендациями ВОЗ, предлагающими пороговое значение 500 CD4. /мм³ для пригодности к лечению.

Предлагаемый проект рассчитан на три года: 6-месячный поэтапный период (представление проекта во все соответствующие комитеты по этике, мероприятия по обеспечению готовности сообщества, проведение исследования детерминант намерения придерживаться схем АРТ, как для ВИЧ-положительные и ВИЧ-отрицательные женщины, а также разработка программы обучения приверженности на основе теоретических основ и подходов, аналогичных тем, которые использовались для программы обучения регулярному тестированию, упомянутому выше, разработка процедур обучения), последующее наблюдение в течение 25 месяцев. период (включая 12 месяцев активного набора и последующее наблюдение в течение от 12 до 24 месяцев) и 5-месячный период поэтапного отказа для завершения ввода всех данных, проведения анализа данных и распространения результатов исследования.

По оценкам следователей, в зоне обслуживания DIST насчитывается около 600 профессиональных ЖКС. В целом исследователи рассчитывают охватить примерно 500 ЖСБ и набрать и наблюдать не менее 90% ВИЧ-позитивных (n~100) и не менее 60% ВИЧ-отрицательных в рамках PreP (n~250). Женщинам, имеющим право на АРТ в соответствии с текущими рекомендациями, и бессимптомным женщинам с CD4 >350 клеток/мм³ (компонент TasP) будут предложены утвержденные на местном уровне схемы АРТ первого ряда, а ВИЧ-отрицательные женщины (компонент PrEP) получат Truvada®. Для всех анализов TasP исследователи будут сравнивать женщин, включенных в компонент TasP, с женщинами, прошедшими лечение на основе действующих национальных руководств. Беременные женщины и те, кто все еще кормит грудью, будут исключены из компонента PrEP проекта. Женщины, имеющие право на АРТ в соответствии с текущими рекомендациями, будут получать свои препараты в рамках программы NACP, а женщины, получающие TasP или PrEP, будут получать лекарства в рамках этого проекта.

Чтобы оценить потенциальное влияние комбинированных вмешательств TasP и PrEP, исследователи сначала сравнит заболеваемость ВИЧ, наблюдаемую во время исследования, с оценкой заболеваемости 1,4 на 100 человеко-лет, полученной в последующем исследовании, проведенном среди ЖКС в Котону в начало 2010-х. Однако, что более важно с точки зрения оценки воздействия, исследователи будут использовать сложные, тщательно откалиброванные методы математического моделирования для оценки воздействия вмешательства и каждого компонента на передачу ВИЧ среди ЖКС, их клиентов и населения в целом, следуя предыдущим подходам к моделированию и оценке воздействия. разработан для Котону и для оценки Avahan, Индийской инициативы по СПИДу Фонда Билла и Мелинды Гейтс.

Наконец, исследователи проведут проспективный сбор данных о расходах сверху вниз и на уровне пациентов, в основном с использованием подхода с точки зрения поставщика услуг, но также и некоторых элементов с точки зрения пациентов, и объединят оценки затрат с смоделированными прогнозами воздействия, чтобы оценить дополнительную экономическую эффективность TasP и /или PrEP на количество предотвращенных лет жизни с поправкой на ВИЧ и инвалидность (DALY). Будет использован регрессионный анализ, чтобы определить, связаны ли расходы на уровне пациента с характеристиками ЖСБ (частота коммерческого секса, уровень использования презервативов, продолжительность секс-работы или возраст, количество клеток CD4 в начале АРТ), поставщиком АРТ или TasP/PrEP соблюдение и результаты, и, если это будет сочтено важным, эти неоднородности в затратах будут включены в моделирование.