Tidlig antiretroviral terapi og pre-eksponeringsprofylakse for HIV-forebygging blant kvinnelige sexarbeidere i Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

På slutten av 2012 var Afrika sør for Sahara hjemmet til 71 % av de 35,3 millioner menneskene som lever med HIV over hele verden. Til tross for all den forebyggende og terapeutiske innsatsen som er oppnådd så langt, vedvarer epidemien med omtrent 1 600 000 nye HIV-infeksjoner som forekommer årlig i denne regionen som er preget av forskjellige epidemiologiske profiler. I Vest-Afrika er epidemien uforholdsmessig konsentrert blant kvinnelige sexarbeidere (FSW-er) som er involvert direkte eller indirekte i 75 % til 90 % av HIV-overføringstilfellene mot den generelle befolkningen gjennom å bygge bro over populasjoner, hovedsakelig deres klienter og andre mannlige seksualpartnere . For å oppnå kontroll over epidemien i denne underregionen, spesielt i Vest-Afrika hvor epidemien er mye mindre generalisert enn i mange andre deler av kontinentet, er det derfor viktig å skreddersy kombinasjonsforebygging inkludert atferdsmessige, strukturelle og biologiske komponenter for sexarbeidsmiljøet generelt og FSWs spesielt, i tillegg til å sikre adekvat behandling av de som allerede er HIV-smittede. Til tross for betydelig innsats med vanlige forebyggingsmetoder de siste 10 årene og effektive reduksjoner i prevalensen av HIV og andre seksuelt overførbare infeksjoner (SOI) med samtidig økning i kondombruk i noen land, er HIV-prevalensen fortsatt høy blant FSWs i Vest-Afrika , med disse svært sårbare kvinnene som har en HIV-prevalens over 12 ganger høyere enn andre kvinner i reproduktiv alder. En slik situasjon kan utgjøre en trussel mot fremgangen som oppnås med å kontrollere HIV-epidemien i denne regionen.

Nylig, i tillegg til tidligere forebyggende metoder, som kondombruk og omskjæring av menn, har tidlig behandling (behandling som forebygging, TasP) vist seg å redusere HIV-overføring med 96 % hos serodiscordante par, mens pre-eksponeringsprofylakse (PrEP) basert på Tenofovirdisoproxilfumarat eller på sistnevnte legemiddel pluss Emtricitabin (Truvada®) har vist seg å være 45 til 75 % beskyttende mot HIV-ervervelse i fire randomiserte kontrollerte studier ved oral bruk; ingen beskyttelse i det hele tatt ble observert i to studier utført blant kvinner med høy risiko i afrikanske land. Disse feilene har nå vist seg å være hovedsakelig relatert til problemer med dårlig overholdelse av studiemedikamentene snarere enn dårlig biologisk effekt. På den annen side, når man kombinerer data fra flere studier, nådde beskyttelsesnivået mot HIV-ervervelse 90 % blant undergruppene av forsøksdeltakere som oppnådde høye nivåer av etterlevelse. Basert på de generelt positive resultatene som er oppnådd. Truvada® er nå godkjent for PrEP av Food and Drug Administration (FDA) i USA. I følge Centers for Disease Control and Prevention anses PrEP i stor grad som en forebyggende intervensjon på individnivå. Imidlertid kan det potensielt også ha innvirkning på befolkningsnivå og bidra til å kontrollere HIV-epidemien hvis det rulles ut og tas i bruk i stor skala for HIV-forebygging, spesielt blant de mest sårbare befolkningene. Gjennomførbarheten av denne tilnærmingen stilles imidlertid noe spørsmål ved de lave behandlingsoverholdelsesnivåene som oppnås i forsøk som rekrutterer spesielt svært sårbare kvinner i Afrika. På den annen side kan TasP sees på som en mer klassisk folkehelseintervensjon, ettersom dens innvirkning på befolkningsnivå i stor grad vil avhenge av dekningen som oppnås hos personer med risiko for å overføre HIV. Imidlertid ble studien som viste TasP-effekt utført i serodiscordante par, en populasjon der behandlingsoverholdelse godt kan være høyere enn hos høyrisikokvinner som ikke har en stabil partner og som har vist lavere grad av etterlevelse enn de fleste andre grupper i PrEP-forsøk.

Så langt er antiretroviral terapi (ART) for alle HIV-infiserte personer, uavhengig av CD4-nivåer eller klinisk status (tilsvarer TasP), kun anbefalt i USA. Verdens helseorganisasjon (WHO) og FNs program for HIV/AIDS (UNAIDS) har imidlertid nylig endret sine anbefalinger om oppstart av HIV-behandling av HIV-positive individer, og øker kvalifikasjonskriteriene for behandling når CD4-nivåer når 500 celler/mm3 sammenlignet til den tidligere anbefalte terskelen på CD4<350 celler/mm3. Imidlertid har disse endringene så langt ikke blitt implementert i stor grad på landnivå. Til tross for den beviste effekten av TasP og PrEP som forebyggingsstrategier i kliniske studier, må effektiviteten deres evalueres i "virkelige" situasjoner, i forskjellige land med spesifikke kulturelle kontekster, hovedsakelig på grunn av opptaket av HIV-testing, aksept av tidlig behandling og PrEP så vel som medikamentoverholdelse kan variere betydelig i henhold til personlige, sosiale og kulturelle egenskaper, noe som tydelig gjenspeiles av variasjonen i PrEP-prøveresultatene. Fraværet av klare anbefalinger om begge forebyggingsstrategiene i forskjellige land skyldes delvis mangelen på bevis basert på implementering i den virkelige verden, spesielt blant FSW-er. Etterforskerne foreslår derfor dette demonstrasjonsprosjektet blant FSWs i Cotonou, Benin, for å identifisere den beste måten å lykkes med å implementere TasP og PrEP i denne spesifikke settingen. Benin står overfor en konsentrert epidemi med HIV-prevalens estimert til 1,2 % i en nylig generell husholdningsundersøkelse, mens HIV-prevalensen ble estimert til 21 % blant FSWs i den siste integrerte biologiske og atferdsundersøkelsen (IBBS) utført i 2012.

Prosjektet vil bruke en felttilnærming som lett kan settes inn i en pågående kombinasjonsforebyggende intervensjon, inkludert klinisk (for eksempel: HIV-testing og omsorg, STI-omsorg), atferdsmessig (for eksempel: ikke-statlig organisasjon- og peer-ledet kondompromotering) og strukturelle komponenter (f.eks.: styrking av samfunnet, forkjemper for å redusere polititrakassering; samfunnsutviklingsaktiviteter som fører til opprettelsen av FSW-ledede samfunnsbaserte organisasjoner), som etterforskerne implementerer i nært samarbeid med National AIDS Control Program (NACP) i de fleste større byer og tettsteder i Benin gjennom et tilskudd fra Canadian Institutes of Health Research (CIHR). Dispensaire IST (DIST), en STI-klinikk dedikert til FSWs i Cotonou, vil være studieklinikken for dette prosjektet.

TasP er fornuftig som en folkehelseintervensjon så lenge høye dekningsnivåer oppnås i høyfrekvente senderpopulasjonen som denne intervensjonen er målrettet mot. Derfor vil TasP-komponenten i prosjektet dra nytte av de pågående CIHR/NACP-intervensjonene rettet mot å øke HIV-testing blant FSWs. Faktisk, innenfor denne sammenhengen, utfører etterforskerne for tiden en studie på determinantene for vanlig HIV-testing, basert på teorien om planlagt atferd. Resultatene av denne studien vil bli brukt til å utvikle et utdanningsprogram som fremmer 3-måneders HIV-testing blant FSWs som vil være klare til å implementeres før rekrutteringen begynner i den foreslåtte studien. Utviklingen av dette programmet vil bruke intervensjonskartleggingsmetoden. Implementeringen er allerede planlagt i hele dekningsområdet til vårt pågående CIHR-prosjekt. Det sistnevnte prosjektet vil også bidra ved å definere presise indikatorer på suksess spesifikt for profesjonelle FSW-er (f. de hvis hovedinntektskilde er sexarbeid som vil utgjøre vår målpopulasjon), basert på nøyaktige estimater av deres befolkningsstørrelse. Faktisk utfører etterforskerne for tiden en detaljert vitenskapelig kartlegging av FSW-befolkningen i byene og tettstedene som dekkes av vår pågående intervensjon. Resultatene fra denne størrelsesestimeringsstudien vil være tilgjengelig før utgangen av 2013 og vil bli brukt til å etablere nevnerne for testing og TasP-dekningsindikatorer.

I motsetning til TasP er PrEP en individuell forebyggende intervensjon der dekningsnivået er av mindre betydning. Men ettersom etterforskerne forventer at minst 60 % av HIV-negative FSW-er vil akseptere PrEP, kan det også ha forebyggende fordeler på det generelle FSW-populasjonsnivået. Vi har besluttet å kombinere TasP og PrEP i samme prosjekt av effektivitets- og etiske grunner. Denne tilnærmingen innebærer faktisk at alle FSW-er som konsulterer ved prosjektklinikkene vil bli tilbudt en eller annen form for antiretrovirale legemidler med tilbud om adherensrådgivning. I tillegg, fra et etisk synspunkt og med tanke på samfunnsperspektivet, vil det være vanskelig å rettferdiggjøre en tilnærming der antiretrovirale legemidler vil bli gitt til HIV-negative kvinner mens asymptomatiske HIV-positive FSWs med >350 CD4/mm³ ikke behandles. Merk at i henhold til gjeldende nasjonale retningslinjer i Benin er ART gitt gratis til HIV-infiserte personer med CD4<350 CD4/mm³, men dette kan endre seg i løpet av studien etter de nylig reviderte WHO-retningslinjene som foreslår en terskel på 500 CD4 /mm³ for behandlingskvalifisering.

Det foreslåtte prosjektet er planlagt i tre år: en 6-måneders innfasingsperiode (innlevering av prosjektet til alle relevante etiske komiteer, samfunnsberedskapsaktiviteter, gjennomføring av en studie om determinantene for intensjonen om å følge ART-regimer, for begge HIV-positive og HIV-negative kvinner, og utvikling av et etterlevelsesprogram basert på teoretiske rammer og tilnærminger som ligner på de som brukes for utdanningsprogrammet om regelmessig testing nevnt ovenfor, utvikling av studieprosedyrer), en 25 måneders oppfølging periode (inkludert 12 måneder med aktiv rekruttering, og oppfølging varierende mellom 12 og 24 måneder) og en 5-måneders utfasingsperiode for å fullføre all datainntasting, gjennomføre dataanalysen og formidle studieresultatene.

I nedslagsfeltet til DIST anslår etterforskerne at det er omtrent 600 profesjonelle FSW-er. Totalt sett forventer etterforskerne å nå omtrent 500 FSWer og å rekruttere og følge opp minst 90 % av de HIV-positive (n~100) og minst 60% av de HIV-negative under PreP (n~250). Kvinner som er kvalifisert for ART under gjeldende retningslinjer og asymptomatiske kvinner med CD4 >350 celler/mm³ (TasP-komponent) vil bli tilbudt lokalt godkjente førstelinje-ART-regimer mens HIV-negative (PrEP-komponent) vil motta Truvada®. For alle analysene på TasP vil etterforskerne sammenligne kvinnene som er registrert under TasP-komponenten med de som er behandlet basert på gjeldende nasjonale retningslinjer. Gravide kvinner og de som fortsatt ammer vil bli ekskludert fra PrEP-delen av prosjektet. Kvinner som er kvalifisert til ART under gjeldende retningslinjer vil motta legemidlene sine gjennom NACP-programmet, mens de på TasP eller PrEP vil bli levert med legemidler av dette prosjektet.

For å vurdere den potensielle effekten av de kombinerte TasP- og PrEP-intervensjonene, vil etterforskerne først sammenligne HIV-forekomsten observert under studien med 1,4 per 100 personår forekomstestimat fra en oppfølgingsstudie utført blant FSW-er i Cotonou i tidlig på 2010-tallet. Men enda viktigere når det gjelder konsekvensvurdering, vil etterforskerne bruke sofistikerte nøye kalibrerte matematiske modelleringsteknikker for å estimere virkningen av intervensjonen og hver komponent på HIV-overføring blant FSWs, deres klienter og den generelle befolkningen, etter modellering og konsekvensanalyse tilnærminger tidligere utviklet for Cotonou og for evalueringen av Avahan, India AIDS Initiative til Bill & Melinda Gates Foundation.

Til slutt vil etterforskerne utføre potensiell innsamling av kostnadsdata fra topp-ned og pasientnivå hovedsakelig ved å bruke en leverandørperspektivtilnærming, men også noen pasientperspektivelementer, og kombinere kostnadsestimater med modellerte effektprognoser for å estimere den inkrementelle kostnadseffektiviteten til TasP og /eller PrEP per HIV-infeksjon og funksjonshemmingsjusterte leveår (DALY) avverget. Regresjonsanalyse vil bli brukt for å bestemme om kostnadene på pasientnivå er relatert til FSW-karakteristikker (hyppighet av kommersiell sex, nivå av kondombruk, varighet av sexarbeid eller alder, og CD4-celletall ved oppstart av ART), ART-leverandør eller TasP/PrEP etterlevelse og resultater, og hvis de anses som viktige, vil disse heterogenitetene i kostnadene bli inkorporert i modelleringen.