Wczesna terapia antyretrowirusowa i profilaktyka przedekspozycyjna w profilaktyce HIV wśród kobiet świadczących usługi seksualne w Kotonu w Beninie (TasP/PrEP)

Pod koniec 2012 roku w Afryce Subsaharyjskiej mieszkało 71% z 35,3 miliona ludzi żyjących z HIV na całym świecie. Pomimo wszystkich dotychczasowych działań profilaktycznych i terapeutycznych, epidemia utrzymuje się, aw tym regionie o różnych profilach epidemiologicznych rocznie dochodzi do około 1 600 000 nowych zakażeń wirusem HIV. W Afryce Zachodniej epidemia jest nieproporcjonalnie skoncentrowana wśród kobiet świadczących usługi seksualne (FSW), które są bezpośrednio lub pośrednio zaangażowane w 75% do 90% przypadków przenoszenia wirusa HIV na ogólną populację poprzez „pomostowe” populacje, zasadniczo ich klientów i innych męskich partnerów seksualnych . Dlatego też, aby osiągnąć kontrolę nad epidemią w tym subregionie, zwłaszcza w Afryce Zachodniej, gdzie epidemia jest znacznie mniej rozpowszechniona niż w wielu innych częściach kontynentu, ważne jest dostosowanie profilaktyki skojarzonej, w tym elementów behawioralnych, strukturalnych i biologicznych dla środowiska prostytutek w ogóle, a FSW w szczególności, oprócz zapewnienia odpowiedniego leczenia osób już zakażonych wirusem HIV. Jednak pomimo znacznych wysiłków w zakresie zwykłych metod zapobiegania w ciągu ostatnich 10 lat i skutecznego zmniejszenia częstości występowania HIV i innych chorób przenoszonych drogą płciową (STI) przy jednoczesnym wzroście używania prezerwatyw w niektórych krajach, częstość występowania HIV wśród FSW w Afryce Zachodniej jest nadal wysoka , przy czym częstość występowania wirusa HIV u tych bardzo wrażliwych kobiet jest ponad 12 razy wyższa niż u innych kobiet w wieku rozrodczym. Taka sytuacja mogłaby stanowić zagrożenie dla postępów osiągniętych w opanowaniu epidemii HIV w tym regionie.

Ostatnio wykazano, że oprócz wcześniejszych metod zapobiegawczych, takich jak konsekwentne stosowanie prezerwatyw i obrzezanie mężczyzn, wczesne leczenie (leczenie jako profilaktyka, TasP) zmniejsza przenoszenie wirusa HIV o 96% u par z niezgodnością serologiczną, podczas gdy profilaktyka przedekspozycyjna (PrEP) stwierdzono, że na fumaranie dizoproksylu tenofowiru lub na tym ostatnim leku plus emtrycytabina (Truvada®) chroni od 45 do 75% przed zakażeniem wirusem HIV w czterech randomizowanych badaniach kontrolowanych przy stosowaniu doustnym; żadnej ochrony nie zaobserwowano w dwóch badaniach przeprowadzonych wśród kobiet z grupy wysokiego ryzyka w krajach afrykańskich. Wykazano, że te niepowodzenia są głównie związane z kwestiami słabego przestrzegania badanych leków, a nie ze słabą skutecznością biologiczną. Z drugiej strony, łącząc dane z kilku badań, poziom ochrony przed zakażeniem wirusem HIV osiągnął 90% wśród podgrup uczestników badania, uzyskując wysoki poziom przestrzegania zaleceń. Na podstawie uzyskanych ogólnie pozytywnych wyników. Truvada® jest obecnie dopuszczona do PrEP przez Food and Drug Administration (FDA) w USA. Według Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom PrEP jest w dużej mierze uważany za interwencję zapobiegawczą na poziomie indywidualnym. Może jednak potencjalnie mieć również wpływ na populację i pomóc w kontrolowaniu epidemii HIV, jeśli zostanie wdrożony i przyjęty na dużą skalę w profilaktyce HIV, zwłaszcza wśród najbardziej narażonych populacji. Jednak wykonalność tego podejścia jest nieco kwestionowana przez niski poziom przestrzegania zaleceń terapeutycznych osiągnięty w badaniach rekrutacyjnych szczególnie wrażliwych kobiet w Afryce. Z drugiej strony TasP można postrzegać jako bardziej klasyczną interwencję w zakresie zdrowia publicznego, ponieważ jej wpływ na populację będzie w dużej mierze zależał od zasięgu osiągniętego u osób zagrożonych przeniesieniem wirusa HIV. Jednak badanie wykazujące skuteczność TasP zostało przeprowadzone w parach niezgodnych serologicznie, populacji, w której przestrzeganie leczenia może być wyższe niż u kobiet z grupy wysokiego ryzyka, które nie mają stałego partnera i które wykazały niższy poziom przestrzegania zaleceń niż większość innych grup w Próby PrEP.

Jak dotąd terapia antyretrowirusowa (ART) dla wszystkich osób zakażonych wirusem HIV, niezależnie od ich poziomu CD4 lub stanu klinicznego (odpowiednik TasP), jest zalecana tylko w USA. Jednak Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) i Program Narodów Zjednoczonych ds. HIV/AIDS (UNAIDS) zmieniły ostatnio swoje zalecenia dotyczące rozpoczynania leczenia HIV osób zakażonych wirusem HIV, zwiększając kryteria kwalifikacji do leczenia, gdy poziom CD4 osiągnie 500 komórek/mm3 w porównaniu do wcześniej zalecanego progu CD4<350 komórek/mm3. Zmiany te nie zostały jednak dotychczas szeroko wdrożone na poziomie krajowym. Pomimo udowodnionej skuteczności TasP i PrEP jako strategii zapobiegawczych w badaniach klinicznych, ich skuteczność musi być oceniana w rzeczywistych sytuacjach, w różnych krajach o specyficznych kontekstach kulturowych, głównie dlatego, że rozpowszechnianie testów na obecność wirusa HIV, akceptacja wczesnego leczenia i PrEP jak również stosowanie się do narkotyków może się znacznie różnić w zależności od cech osobistych, społecznych i kulturowych, co wyraźnie odzwierciedla zmienność wyników badań PrEP. Brak jasnych zaleceń dotyczących obu strategii zapobiegawczych w różnych krajach wynika częściowo z braku dowodów opartych na rzeczywistym wdrożeniu, zwłaszcza wśród FSW. Badacze proponują zatem ten projekt demonstracyjny wśród FSW w Cotonou w Beninie, aby określić najlepszy sposób pomyślnego wdrożenia TasP i PrEP w tym konkretnym otoczeniu. Benin stoi w obliczu skoncentrowanej epidemii z częstością występowania wirusa HIV szacowaną na 1,2% w niedawnym badaniu gospodarstw domowych w populacji ogólnej, podczas gdy częstość występowania wirusa HIV oszacowano na 21% wśród FSW w najnowszym zintegrowanym badaniu biologicznym i behawioralnym (IBBS) przeprowadzonym w 2012 r.

Projekt będzie wykorzystywał podejście terenowe, które można łatwo włączyć do trwającej złożonej interwencji profilaktycznej, w tym klinicznej (np.: testowanie i opieka w kierunku HIV, opieka nad chorobami przenoszonymi drogą płciową), behawioralnej (np.: promocja prezerwatyw przez organizacje pozarządowe i prowadzona przez rówieśników) i elementy strukturalne (na przykład: wzmocnienie pozycji społeczności, rzecznictwo na rzecz zmniejszenia nękania przez policję; działania na rzecz rozwoju społeczności prowadzące do utworzenia organizacji społecznościowych kierowanych przez FSW), które śledczy wdrażają w ścisłej współpracy z Narodowym Programem Kontroli AIDS (NACP) w większość głównych miast i miasteczek Beninu dzięki grantowi Kanadyjskiego Instytutu Badań nad Zdrowiem (CIHR). Dispensaire IST (DIST), klinika STI przeznaczona dla FSW w Kotonu, będzie kliniką badawczą dla tego projektu.

TasP ma sens jako interwencja w zakresie zdrowia publicznego, o ile osiągnięty zostanie wysoki poziom zasięgu w populacji nadajników o wysokiej częstotliwości, na którą skierowana jest ta interwencja. W związku z tym komponent projektu TasP skorzysta z trwających interwencji CIHR/NACP mających na celu zwiększenie liczby testów na obecność wirusa HIV wśród FSW. Rzeczywiście, w tym kontekście badacze prowadzą obecnie badanie dotyczące determinantów regularnych testów na obecność wirusa HIV, w oparciu o teorię planowanego zachowania. Wyniki tego badania posłużą do opracowania programu edukacyjnego promującego 3-miesięczne badania w kierunku HIV wśród FSW, który będzie gotowy do wdrożenia przed rozpoczęciem rekrutacji do proponowanego badania. W opracowaniu tego programu wykorzystane zostanie podejście mapowania interwencji. Jego wdrożenie jest już zaplanowane na całym obszarze objętym naszym bieżącym projektem CIHR. Ten ostatni projekt również przyczyni się do zdefiniowania precyzyjnych wskaźników sukcesu specjalnie dla profesjonalnych FSW (np. tych, których głównym źródłem dochodu jest prostytucja, którzy będą stanowić naszą populację docelową), na podstawie dokładnych szacunków wielkości ich populacji. Rzeczywiście, badacze prowadzą obecnie szczegółowe mapowanie naukowe populacji FSW w miastach i miasteczkach objętych naszą trwającą interwencją. Wyniki tego badania szacowania wielkości będą dostępne przed końcem 2013 roku i zostaną wykorzystane do ustalenia mianowników dla testów i wskaźników zasięgu TasP.

W przeciwieństwie do TasP, PrEP jest indywidualną interwencją profilaktyczną, dla której stopień pokrycia ma mniejsze znaczenie. Jednakże, ponieważ badacze spodziewają się, że co najmniej 60% HIV-ujemnych FSW zaakceptuje PrEP, może to również przynieść korzyści zapobiegawcze na poziomie całej populacji FSW. Zdecydowaliśmy się połączyć TasP i PrEP w jednym projekcie ze względów wydajnościowych i etycznych. Rzeczywiście, takie podejście oznacza, że ​​wszystkim konsultującym się FSW w klinikach projektu zostanie zaoferowana jakaś forma leków antyretrowirusowych wraz z poradnictwem dotyczącym przestrzegania zaleceń. Ponadto, z etycznego punktu widzenia i biorąc pod uwagę perspektywę społeczności, trudno byłoby uzasadnić podejście, w którym leki antyretrowirusowe byłyby podawane kobietom HIV-ujemnym, podczas gdy bezobjawowe HIV-dodatnie FSW z >350 CD4/mm3 nie byłyby leczone. Należy zauważyć, że zgodnie z obowiązującymi krajowymi wytycznymi Beninu ART jest zapewniana bezpłatnie pacjentom zakażonym wirusem HIV z CD4 <350 CD4/mm³, ale może to ulec zmianie w trakcie badania po niedawno zmienionych wytycznych WHO proponujących próg 500 CD4/mm3 /mm³ dla kwalifikacji do leczenia.

Proponowany projekt planowany jest na trzy lata: 6-miesięczny okres wdrożeniowy (złożenie projektu do wszystkich właściwych komisji etycznych, działania w zakresie gotowości społeczności, przeprowadzenie badania na temat uwarunkowań zamiaru przestrzegania schematów ART, zarówno dla HIV-pozytywnych i HIV-negatywnych kobiet oraz opracowanie programu edukacji w zakresie przestrzegania zaleceń w oparciu o ramy teoretyczne i podejścia podobne do tych stosowanych w programie edukacyjnym dotyczącym regularnych testów, o których mowa powyżej, opracowanie procedur badawczych), 25-miesięczna obserwacja okres (w tym 12 miesięcy aktywnej rekrutacji i okres obserwacji trwający od 12 do 24 miesięcy) oraz 5-miesięczny okres wycofania w celu zakończenia wprowadzania wszystkich danych, przeprowadzenia analizy danych i rozpowszechnienia wyników badań.

Śledczy szacują, że na obszarze zlewni DIST działa około 600 zawodowych FSW. Ogółem badacze spodziewają się osiągnięcia około 500 FSW oraz rekrutacji i obserwacji co najmniej 90% osób zakażonych wirusem HIV (n~100) i co najmniej 60% osób zakażonych wirusem HIV w ramach PreP (n~250). Kobiety kwalifikujące się do ART zgodnie z aktualnymi wytycznymi oraz kobiety bezobjawowe z CD4 >350 komórek/mm³ (składnik TasP) otrzymają lokalnie zatwierdzone schematy ART pierwszego rzutu, podczas gdy kobiety niezakażone wirusem HIV (składnik PrEP) otrzymają Truvada®. We wszystkich analizach dotyczących TasP badacze porównają kobiety objęte komponentem TasP z kobietami leczonymi na podstawie aktualnych wytycznych krajowych. Z komponentu PrEP projektu wyłączone zostaną kobiety w ciąży i karmiące piersią. Kobiety kwalifikujące się do ART zgodnie z aktualnymi wytycznymi otrzymają leki w ramach programu NACP, podczas gdy kobiety korzystające z TasP lub PrEP otrzymają leki w ramach tego projektu.

Aby ocenić potencjalny wpływ połączonych interwencji TasP i PrEP, badacze najpierw porównają zapadalność na HIV zaobserwowaną podczas badania z szacunkową zapadalnością 1,4 na 100 osobolat z badania kontrolnego przeprowadzonego wśród FSW w Kotonu w początek 2010 roku. Jednak co ważniejsze, jeśli chodzi o ocenę wpływu, badacze wykorzystają wyrafinowane, starannie skalibrowane techniki modelowania matematycznego, aby oszacować wpływ interwencji i każdego elementu na przenoszenie wirusa HIV wśród FSW, ich klientów i ogółu populacji, zgodnie z wcześniejszymi metodami modelowania i oceny wpływu opracowany dla Cotonou i do oceny Avahan, India AIDS Initiative Fundacji Billa i Melindy Gatesów.

Na koniec badacze przeprowadzą prospektywne gromadzenie danych o kosztach od góry do dołu i na poziomie pacjenta, głównie z wykorzystaniem podejścia z perspektywy dostawcy, ale także niektórych elementów z perspektywy pacjenta, i połączą szacunki kosztów z modelowymi prognozami wpływu w celu oszacowania przyrostowej opłacalności TasP i /lub PrEP na zakażenie wirusem HIV i uniknięte lata życia skorygowane niepełnosprawnością (DALY). Analiza regresji zostanie wykorzystana do określenia, czy koszty na poziomie pacjenta są związane z charakterystyką FSW (częstotliwość seksu komercyjnego, poziom używania prezerwatyw, czas trwania prostytucji lub wiek oraz liczba komórek CD4 na początku ART), dostawcą ART lub TasP/PrEP przestrzeganie zaleceń i wyniki, a jeśli zostaną uznane za istotne, te różnice w kosztach zostaną uwzględnione w modelowaniu.