Vroege antiretrovirale therapie en profylaxe vóór blootstelling voor hiv-preventie bij vrouwelijke sekswerkers in Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

Eind 2012 woonde in Sub-Sahara Afrika 71% van de 35,3 miljoen mensen die wereldwijd met hiv leven. Ondanks alle preventieve en therapeutische inspanningen die tot nu toe zijn geleverd, houdt de epidemie aan met jaarlijks ongeveer 1.600.000 nieuwe hiv-infecties in deze regio die wordt gekenmerkt door verschillende epidemiologische profielen. In West-Afrika is de epidemie onevenredig geconcentreerd onder vrouwelijke sekswerkers (FSW's) die direct of indirect betrokken zijn bij 75% tot 90% van de HIV-overdrachtsgevallen naar de algemene bevolking door "overbruggende" populaties, voornamelijk hun klanten en andere mannelijke seksuele partners . Om de epidemie in deze subregio onder controle te krijgen, vooral in West-Afrika, waar de epidemie veel minder veralgemeend is dan in veel andere delen van het continent, is het daarom belangrijk om combinatiepreventie op maat te maken, inclusief gedrags-, structurele en biologische componenten. voor het sekswerkmilieu in het algemeen en FSW's in het bijzonder, naast het waarborgen van een adequate behandeling van degenen die al met HIV besmet zijn. Ondanks substantiële inspanningen op het gebied van gebruikelijke preventiemethoden in de afgelopen 10 jaar en effectieve verminderingen van de prevalentie van hiv en andere seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) met gelijktijdige toename van condoomgebruik in sommige landen, is de hiv-prevalentie nog steeds hoog onder FSW's in West-Afrika , waarbij deze zeer kwetsbare vrouwen een HIV-prevalentie hebben die meer dan 12 keer hoger is dan die van andere vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Een dergelijke situatie kan een bedreiging vormen voor de geboekte vooruitgang bij het beheersen van de hiv-epidemie in deze regio.

Naast eerdere preventieve methoden, zoals consistent condoomgebruik en besnijdenis van mannen, is onlangs aangetoond dat vroege behandeling (behandeling als preventie, TasP) de overdracht van HIV met 96% vermindert bij serodiscordante stellen, terwijl profylaxe vóór blootstelling (PrEP) gebaseerd is op hiv-overdracht met 96%. op Tenofovirdisoproxilfumaraat of op het laatste geneesmiddel plus Emtricitabine (Truvada®) bleek 45 tot 75% beschermend te zijn tegen HIV-acquisitie in vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken bij oraal gebruik; in twee onderzoeken onder vrouwen met een hoog risico in Afrikaanse landen werd helemaal geen bescherming waargenomen. Het is nu aangetoond dat deze mislukkingen voornamelijk verband houden met problemen van slechte therapietrouw aan de onderzoeksgeneesmiddelen in plaats van slechte biologische werkzaamheid. Aan de andere kant, bij het combineren van gegevens van verschillende onderzoeken, bereikte het beschermingsniveau tegen hiv-acquisitie 90% onder de subgroepen van proefdeelnemers die een hoge mate van therapietrouw bereikten. Gebaseerd op de over het algemeen positieve verkregen resultaten. Truvada® is nu goedgekeurd voor PrEP door de Food and Drug Administration (FDA) in de VS. Volgens de Centers for Disease Control and Prevention wordt PrEP grotendeels beschouwd als een preventieve interventie op individueel niveau. Het zou echter mogelijk ook een impact kunnen hebben op bevolkingsniveau en de hiv-epidemie helpen beheersen als het op grote schaal wordt uitgerold en toegepast voor hiv-preventie, vooral onder de meest kwetsbare bevolkingsgroepen. De haalbaarheid van deze aanpak wordt echter enigszins in twijfel getrokken door de lage therapietrouw die werd bereikt in onderzoeken waarbij specifiek zeer kwetsbare vrouwen in Afrika werden geworven. Aan de andere kant kan TasP worden gezien als een meer klassieke interventie op het gebied van de volksgezondheid, aangezien de impact op populatieniveau grotendeels zal afhangen van de dekking die wordt bereikt bij mensen die het risico lopen hiv over te dragen. De studie die de werkzaamheid van TasP aantoonde, werd echter uitgevoerd bij paren met een serodiscordantie, een populatie waar therapietrouw mogelijk hoger is dan bij vrouwen met een hoog risico die geen stabiele partner hebben en die een lagere mate van therapietrouw hebben laten zien dan de meeste andere groepen in de PrEP-proeven.

Tot nu toe wordt antiretrovirale therapie (ART) voor alle HIV-geïnfecteerde mensen, ongeacht hun CD4-niveau of klinische status (equivalent aan TasP), alleen aanbevolen in de VS. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het programma van de Verenigde Naties voor hiv/aids (UNAIDS) hebben echter onlangs hun aanbevelingen voor het starten van een hiv-behandeling van hiv-positieve personen gewijzigd, waardoor de criteria om in aanmerking te komen voor behandeling worden verhoogd wanneer de CD4-spiegel 500 cellen/mm3 bereikt in vergelijking met tot de eerder aanbevolen drempel van CD4<350 cellen/mm3. Deze veranderingen zijn tot nu toe echter niet op grote schaal doorgevoerd op nationaal niveau. Ondanks de bewezen werkzaamheid van TasP en PrEP als preventiestrategieën in klinische onderzoeken, moet hun efficiëntie worden geëvalueerd in 'echte' situaties, in verschillende landen met specifieke culturele contexten, grotendeels vanwege de acceptatie van HIV-testen, de acceptatie van vroege behandeling en PrEP en therapietrouw kan aanzienlijk variëren afhankelijk van persoonlijke, sociale en culturele kenmerken, zoals duidelijk blijkt uit de variabiliteit in de resultaten van PrEP-onderzoeken. Het ontbreken van duidelijke aanbevelingen over beide preventiestrategieën in verschillende landen is deels te wijten aan het gebrek aan bewijs op basis van implementatie in de praktijk, met name onder FSW's. De onderzoekers stellen daarom dit demonstratieproject voor onder FSW's in Cotonou, Benin, om de beste manier te identificeren om TasP en PrEP succesvol te implementeren in deze specifieke setting. Benin wordt geconfronteerd met een geconcentreerde epidemie met een hiv-prevalentie die wordt geschat op 1,2% in een recent onderzoek onder huishoudens onder de algemene bevolking, terwijl de hiv-prevalentie werd geschat op 21% onder FSW's in de laatste geïntegreerde biologische en gedragsenquête (IBBS) die in 2012 werd uitgevoerd.

Het project zal een veldbenadering gebruiken die gemakkelijk kan worden ingepast in een doorlopende combinatiepreventie-interventie, inclusief klinische (bijvoorbeeld: hiv-testen en -zorg, soa-zorg), gedragsmatige (bijvoorbeeld: door niet-gouvernementele organisaties geleide condoompromotie) en structurele componenten (bijvoorbeeld: empowerment van de gemeenschap, belangenbehartiging om intimidatie door de politie te verminderen; activiteiten voor gemeenschapsontwikkeling die leiden tot de oprichting van door FSW geleide gemeenschapsorganisaties), die de onderzoekers implementeren in nauwe samenwerking met het National AIDS Control Program (NACP) in de meeste grote steden en dorpen van Benin dankzij een subsidie ​​van de Canadian Institutes of Health Research (CIHR). De Dispensaire IST (DIST), een soa-kliniek gewijd aan FSW's in Cotonou, zal de studiekliniek voor dit project zijn.

TasP is zinvol als interventie voor de volksgezondheid zolang er een hoge dekking wordt bereikt in de hoogfrequente zenderpopulatie waarop deze interventie zich richt. Daarom zal de TasP-component van het project profiteren van de lopende CIHR/NACP-interventies gericht op het verhogen van HIV-testen onder FSW's. In deze context voeren de onderzoekers momenteel een onderzoek uit naar de determinanten van regelmatige hiv-testen, gebaseerd op de theorie van gepland gedrag. De resultaten van deze studie zullen worden gebruikt om een ​​onderwijsprogramma te ontwikkelen ter bevordering van driemaandelijkse hiv-testen onder FSW's, dat klaar zal zijn om te worden geïmplementeerd voordat de rekrutering in de voorgestelde studie begint. Bij de ontwikkeling van dit programma zal gebruik worden gemaakt van de intervention mapping-benadering. De implementatie ervan is al gepland in het hele dekkingsgebied van ons lopende CIHR-project. Dit laatste project zal ook bijdragen door precieze succesindicatoren te definiëren, specifiek voor professionele FSW's (bijv. degenen wiens belangrijkste bron van inkomsten sekswerk is, die onze doelgroep zullen vormen), gebaseerd op nauwkeurige schattingen van hun populatieomvang. Inderdaad, de onderzoekers voeren momenteel een gedetailleerde wetenschappelijke kartering uit van de FSW-bevolking in de steden en dorpen waarop onze lopende interventie betrekking heeft. De resultaten van dit omvangschattingsonderzoek zullen voor eind 2013 beschikbaar zijn en zullen worden gebruikt om de noemers voor de test- en TasP-dekkingsindicatoren vast te stellen.

In tegenstelling tot TasP is PrEP een individuele preventieve interventie waarbij de dekkingsgraad van minder belang is. Aangezien de onderzoekers echter verwachten dat ten minste 60% van de hiv-negatieve FSW's PrEP zal accepteren, kan het ook preventieve voordelen hebben op het niveau van de totale FSW-populatie. We hebben besloten om TasP en PrEP in hetzelfde project te combineren vanwege efficiëntie en ethische redenen. Deze benadering houdt inderdaad in dat alle FSW's die in de projectklinieken consulteren, een of andere vorm van antiretrovirale geneesmiddelen krijgen aangeboden met therapietrouw. Bovendien zou het vanuit ethisch oogpunt en rekening houdend met het perspectief van de gemeenschap moeilijk zijn om een ​​benadering te rechtvaardigen waarbij antiretrovirale geneesmiddelen zouden worden gegeven aan hiv-negatieve vrouwen terwijl asymptomatische hiv-positieve FSW's met >350 CD4/mm³ niet worden behandeld. Merk op dat volgens de huidige nationale richtlijnen van Benin ART gratis wordt verstrekt aan HIV-geïnfecteerde proefpersonen met CD4 <350 CD4/mm³, maar dit zou in de loop van het onderzoek kunnen veranderen als gevolg van de onlangs herziene WHO-richtlijnen die een drempel van 500 CD4 voorstellen. /mm³ voor geschiktheid voor behandeling.

Het voorgestelde project is gepland voor drie jaar: een infaseringsperiode van zes maanden (indiening van het project bij alle relevante ethische commissies, activiteiten ter voorbereiding van de gemeenschap, uitvoering van een onderzoek naar de determinanten van de intentie om zich te houden aan ART-regimes, voor zowel hiv-positieve en hiv-negatieve vrouwen, en ontwikkeling van een therapietrouwprogramma op basis van theoretische kaders en benaderingen die vergelijkbaar zijn met die gebruikt voor het onderwijsprogramma over regelmatig testen zoals hierboven vermeld, ontwikkeling van studieprocedures), een follow-up van 25 maanden periode (inclusief 12 maanden actieve werving en follow-up variërend tussen 12 en 24 maanden) en een afbouwperiode van 5 maanden om alle gegevensinvoer te voltooien, de gegevensanalyse uit te voeren en de onderzoeksresultaten te verspreiden.

In het verzorgingsgebied van de DIST schatten de onderzoekers dat er ongeveer 600 professionele FSW's zijn. In totaal verwachten de onderzoekers ongeveer 500 FSW's te bereiken en ten minste 90% van de hiv-positieven (n~100) en ten minste 60% van de hiv-negatieven onder PreP (n~250) te werven en op te volgen. Vrouwen die volgens de huidige richtlijnen in aanmerking komen voor ART en asymptomatische vrouwen met CD4 >350 cellen/mm³ (TasP-component) krijgen lokaal goedgekeurde eerstelijns ART-regimes aangeboden, terwijl HIV-negatieve vrouwen (PrEP-component) Truvada® krijgen. Voor alle analyses op TasP zullen de onderzoekers de vrouwen die zijn ingeschreven onder de TasP-component vergelijken met degenen die worden behandeld op basis van de huidige nationale richtlijnen. Zwangere vrouwen en vrouwen die nog borstvoeding geven, worden uitgesloten van het PrEP-onderdeel van het project. Vrouwen die volgens de huidige richtlijnen in aanmerking komen voor ART, krijgen hun medicijnen via het NACP-programma, terwijl vrouwen die TasP of PrEP gebruiken, medicijnen krijgen van dit project.

Om de potentiële impact van de gecombineerde TasP- en PrEP-interventies te beoordelen, zullen de onderzoekers eerst de hiv-incidentie die tijdens het onderzoek is waargenomen, vergelijken met de geschatte incidentie van 1,4 per 100 persoonsjaren uit een vervolgonderzoek dat is uitgevoerd onder FSW's in Cotonou in begin jaren 2010. Wat echter belangrijker is in termen van effectbeoordeling, zullen de onderzoekers geavanceerde, zorgvuldig gekalibreerde wiskundige modelleringstechnieken gebruiken om de impact van de interventie en elk onderdeel op de overdracht van HIV onder FSW's, hun cliënten en de algemene bevolking in te schatten, waarbij eerder modellen en effectbeoordelingsbenaderingen worden gevolgd ontwikkeld voor Cotonou en voor de evaluatie van Avahan, het India AIDS Initiative van de Bill & Melinda Gates Foundation.

Ten slotte zullen de onderzoekers prospectieve top-down en kostengegevensverzameling op patiëntniveau uitvoeren, voornamelijk met behulp van een benadering vanuit het perspectief van de aanbieder, maar ook met enkele elementen vanuit het perspectief van de patiënt, en kostenramingen combineren met gemodelleerde impactprojecties om de incrementele kosteneffectiviteit van TasP en /of PrEP per hiv-infectie en vermeden invaliditeitslevensjaren (DALY). Regressieanalyse zal worden gebruikt om te bepalen of kosten op patiëntniveau verband houden met FSW-kenmerken (frequentie van commerciële seks, mate van condoomgebruik, duur van sekswerk of leeftijd, en aantal CD4-cellen bij aanvang van ART), ART-aanbieder of TasP/PrEP naleving en resultaten, en indien belangrijk geacht, zullen deze heterogeniteiten in de kosten worden opgenomen in de modellering.