Frühzeitige antiretrovirale Therapie und Präexpositionsprophylaxe zur HIV-Prävention bei Sexarbeiterinnen in Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

Ende 2012 lebten 71 % der weltweit 35,3 Millionen Menschen mit HIV in Subsahara-Afrika. Trotz aller bisherigen präventiven und therapeutischen Bemühungen hält die Epidemie an, mit jährlich etwa 1.600.000 neuen HIV-Infektionen in dieser Region, die durch unterschiedliche epidemiologische Profile gekennzeichnet ist. In Westafrika konzentriert sich die Epidemie überproportional auf weibliche Sexarbeiterinnen (FSWs), die direkt oder indirekt an 75 % bis 90 % der HIV-Übertragungsfälle auf die allgemeine Bevölkerung durch „Brücken“-Bevölkerungen beteiligt sind, im Wesentlichen ihre Kunden und andere männliche Sexualpartner . Um die Epidemie in dieser Subregion, insbesondere in Westafrika, wo die Epidemie viel weniger verbreitet ist als in vielen anderen Teilen des Kontinents, unter Kontrolle zu bringen, ist es daher wichtig, eine Kombinationsprävention mit verhaltensbezogenen, strukturellen und biologischen Komponenten maßzuschneidern für das Sexarbeitsmilieu im Allgemeinen und FSWs im Besonderen, zusätzlich zur Gewährleistung einer angemessenen Behandlung von bereits HIV-Infizierten. Trotz erheblicher Anstrengungen in den üblichen Präventionsmethoden in den letzten 10 Jahren und einer effektiven Verringerung der Prävalenz von HIV und anderen sexuell übertragbaren Infektionen (STIs) bei gleichzeitiger Zunahme des Kondomgebrauchs in einigen Ländern ist die HIV-Prävalenz unter FSWs in Westafrika immer noch hoch , wobei diese sehr anfälligen Frauen eine HIV-Prävalenz haben, die über 12-mal höher ist als bei anderen Frauen im gebärfähigen Alter. Eine solche Situation könnte die Fortschritte bei der Bekämpfung der HIV-Epidemie in dieser Region gefährden.

Kürzlich wurde zusätzlich zu früheren vorbeugenden Methoden, wie z. B. konsequenter Kondomgebrauch und männliche Beschneidung, eine frühzeitige Behandlung (Behandlung als Prävention, TasP) gezeigt, um die HIV-Übertragung bei serodiskordanten Paaren um 96 % zu verringern, während Prä-Expositions-Prophylaxe (PrEP) basiert auf Tenofovirdisoproxilfumarat oder auf das letztgenannte Medikament plus Emtricitabin (Truvada®) wurde in vier randomisierten kontrollierten Studien bei oraler Anwendung ein Schutz von 45 bis 75 % gegen eine HIV-Infektion gefunden; überhaupt kein Schutz wurde in zwei Studien beobachtet, die mit Frauen mit hohem Risiko in afrikanischen Ländern durchgeführt wurden. Es hat sich nun gezeigt, dass diese Misserfolge hauptsächlich mit Problemen der schlechten Einhaltung der Studienmedikamente und nicht mit einer schlechten biologischen Wirksamkeit zusammenhängen. Andererseits erreichte das Schutzniveau vor einer HIV-Infektion bei der Kombination von Daten aus mehreren Studien 90 % in den Untergruppen der Studienteilnehmer, die ein hohes Maß an Compliance erreichten. Basierend auf den allgemein positiven erzielten Ergebnissen. Truvada® ist jetzt von der Food and Drug Administration (FDA) in den USA für die PrEP zugelassen. Nach Angaben der Centers for Disease Control and Prevention wird PrEP weitgehend als präventive Intervention auf individueller Ebene angesehen. Es könnte jedoch möglicherweise auch Auswirkungen auf die Bevölkerungsebene haben und zur Kontrolle der HIV-Epidemie beitragen, wenn es in großem Umfang zur HIV-Prävention eingeführt und angenommen wird, insbesondere unter den am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen. Die Durchführbarkeit dieses Ansatzes wird jedoch etwas in Frage gestellt durch die niedrige Therapietreue, die in Studien erreicht wurde, in denen speziell hochgefährdete Frauen in Afrika rekrutiert wurden. Auf der anderen Seite kann TasP als eher klassische Intervention im Bereich der öffentlichen Gesundheit angesehen werden, da ihre Wirkung auf Bevölkerungsebene weitgehend von der erreichten Abdeckung von Personen mit einem Risiko für die Übertragung von HIV abhängt. Die Studie, die die Wirksamkeit von TasP demonstrierte, wurde jedoch bei serodiskordanten Paaren durchgeführt, einer Population, bei der die Therapietreue durchaus höher sein kann als bei Frauen mit hohem Risiko, die keinen festen Partner haben und die ein geringeres Maß an Compliance gezeigt haben als die meisten anderen Gruppen in der PrEP-Versuche.

Bisher wird eine antiretrovirale Therapie (ART) für alle HIV-Infizierten unabhängig von ihrem CD4-Spiegel oder klinischen Status (äquivalent zu TasP) nur in den USA empfohlen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) und das Programm der Vereinten Nationen für HIV/AIDS (UNAIDS) haben jedoch kürzlich ihre Empfehlungen zum Beginn der HIV-Behandlung bei HIV-positiven Personen geändert und die Eignungskriterien für eine Behandlung erhöht, wenn die CD4-Werte 500 Zellen/mm3 erreichen auf den zuvor empfohlenen Schwellenwert von CD4<350 Zellen/mm3. Diese Änderungen wurden jedoch bisher auf Länderebene nicht umfassend umgesetzt. Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit von TasP und PrEP als Präventionsstrategien in klinischen Studien muss ihre Effizienz in Situationen des „realen Lebens“ in verschiedenen Ländern mit spezifischen kulturellen Kontexten bewertet werden, hauptsächlich aufgrund der Einführung von HIV-Tests, der Akzeptanz einer frühen Behandlung und PrEP sowie die Medikamentenadhärenz können je nach persönlichen, sozialen und kulturellen Merkmalen erheblich variieren, was sich deutlich in der Variabilität der PrEP-Studienergebnisse widerspiegelt. Das Fehlen klarer Empfehlungen zu beiden Präventionsstrategien in verschiedenen Ländern ist teilweise auf den Mangel an Evidenz basierend auf der Umsetzung in der realen Welt, insbesondere bei FSWs, zurückzuführen. Die Ermittler schlagen daher dieses Demonstrationsprojekt unter FSWs in Cotonou, Benin, vor, um den besten Weg zur erfolgreichen Implementierung von TasP und PrEP in diesem spezifischen Umfeld zu ermitteln. Benin ist mit einer konzentrierten Epidemie konfrontiert, wobei die HIV-Prävalenz in einer kürzlich durchgeführten Haushaltserhebung in der Allgemeinbevölkerung auf 1,2 % geschätzt wurde, während die HIV-Prävalenz in der letzten integrierten biologischen und verhaltensbezogenen Erhebung (IBBS) aus dem Jahr 2012 auf 21 % unter FSW geschätzt wurde.

Das Projekt wird einen Feldansatz verwenden, der leicht in eine laufende kombinierte Präventionsintervention eingefügt werden kann, einschließlich klinischer (z. B.: HIV-Tests und -Versorgung, STI-Versorgung) und verhaltensbezogener (z. B.: von Nichtregierungsorganisationen und Peers geführte Kondomförderung) und strukturelle Komponenten (z. B.: Stärkung der Gemeinschaft, Interessenvertretung zur Verringerung der Belästigung durch die Polizei; Aktivitäten zur Entwicklung der Gemeinschaft, die zur Gründung von FSW-geführten gemeinschaftsbasierten Organisationen führen), die die Ermittler in enger Zusammenarbeit mit dem National AIDS Control Program (NACP) umsetzen die meisten großen Städte und Gemeinden Benins durch ein Stipendium des Canadian Institutes of Health Research (CIHR). Das Dispensaire IST (DIST), eine STI-Klinik für FSWs in Cotonou, wird die Studienklinik für dieses Projekt sein.

TasP ist als Intervention im Bereich der öffentlichen Gesundheit sinnvoll, solange in der Hochfrequenzsenderpopulation, auf die diese Intervention abzielt, eine hohe Abdeckung erreicht wird. Daher wird die TasP-Komponente des Projekts von den laufenden CIHR/NACP-Interventionen profitieren, die darauf abzielen, HIV-Tests unter FSWs zu erhöhen. Tatsächlich führen die Forscher in diesem Zusammenhang derzeit eine Studie zu den Determinanten regelmäßiger HIV-Tests durch, basierend auf der Theorie des geplanten Verhaltens. Die Ergebnisse dieser Studie werden verwendet, um ein Aufklärungsprogramm zu entwickeln, das 3-monatige HIV-Tests bei FSWs fördert, das vor Beginn der Rekrutierung in der vorgeschlagenen Studie zur Umsetzung bereit sein wird. Bei der Entwicklung dieses Programms wird der Interventions-Mapping-Ansatz verwendet. Die Implementierung ist bereits im gesamten Versorgungsgebiet unseres laufenden CIHR-Projekts geplant. Das letztgenannte Projekt wird auch dazu beitragen, indem es präzise Erfolgsindikatoren speziell für professionelle FSWs definiert (z. diejenigen, deren Haupteinkommensquelle Sexarbeit ist und die unsere Zielgruppe bilden werden), basierend auf genauen Schätzungen ihrer Bevölkerungsgröße. Tatsächlich führen die Ermittler derzeit eine detaillierte wissenschaftliche Kartierung der FSW-Population in den Städten durch, die von unserer laufenden Intervention abgedeckt werden. Die Ergebnisse dieser Größenschätzungsstudie werden vor Ende 2013 verfügbar sein und dazu dienen, die Nenner für die Test- und TasP-Abdeckungsindikatoren festzulegen.

Im Gegensatz zur TasP ist die PrEP eine individuelle Präventionsmaßnahme, bei der der Deckungsgrad weniger wichtig ist. Da die Forscher jedoch davon ausgehen, dass mindestens 60 % der HIV-negativen FSW die PrEP akzeptieren werden, könnte sie auch einen präventiven Nutzen auf der Ebene der gesamten FSW-Population haben. Aus Effizienzgründen und aus ethischen Gründen haben wir uns entschieden, TasP und PrEP im selben Projekt zu kombinieren. Tatsächlich impliziert dieser Ansatz, dass allen FSWs, die sich in den Projektkliniken beraten, irgendeine Form von antiretroviralen Medikamenten mit Adhärenzberatung angeboten wird. Darüber hinaus wäre es aus ethischer Sicht und unter Berücksichtigung der Gemeinschaftsperspektive schwierig, einen Ansatz zu rechtfertigen, bei dem HIV-negative Frauen antiretrovirale Medikamente verabreicht würden, während asymptomatische HIV-positive FSW mit > 350 CD4/mm³ nicht behandelt werden. Beachten Sie, dass ART gemäß den aktuellen nationalen Richtlinien von Benin HIV-infizierten Probanden mit CD4<350 CD4/mm³ kostenlos zur Verfügung gestellt wird, dies sich jedoch im Laufe der Studie ändern könnte, wenn die kürzlich überarbeiteten WHO-Richtlinien einen Schwellenwert von 500 CD4 vorschlagen /mm³ für die Behandlungseignung.

Das vorgeschlagene Projekt ist für drei Jahre geplant: eine 6-monatige Phase-in-Phase (Einreichung des Projekts bei allen relevanten Ethikkommissionen, Bereitschaftsaktivitäten der Gemeinschaft, Durchführung einer Studie zu den Determinanten der Absicht, sich an ART-Schemata zu halten, für beides HIV-positive und HIV-negative Frauen und Entwicklung eines Schulungsprogramms zur Adhärenz, das auf theoretischen Rahmen und Ansätzen basiert, die denen ähnlich sind, die für das oben erwähnte Schulungsprogramm zu regelmäßigen Tests verwendet werden, Entwicklung von Studienverfahren), eine 25-monatige Nachbeobachtung (einschließlich 12 Monate aktiver Rekrutierung und Follow-up zwischen 12 und 24 Monaten) und einer 5-monatigen Auslaufphase, um die gesamte Dateneingabe abzuschließen, die Datenanalyse durchzuführen und die Studienergebnisse zu verbreiten.

Im Einzugsgebiet des DIST gibt es nach Schätzungen der Ermittler etwa 600 professionelle FSW. Insgesamt erwarten die Forscher, etwa 500 FSWs zu erreichen und mindestens 90 % der HIV-Positiven (n~100) und mindestens 60 % der HIV-Negativen unter PreP (n~250) zu rekrutieren und nachzubeobachten. Frauen, die nach den aktuellen Richtlinien für eine ART in Frage kommen, und asymptomatischen Frauen mit CD4 >350 Zellen/mm³ (TasP-Komponente) werden lokal zugelassene ART-Erstlinientherapien angeboten, während HIV-negative Frauen (PrEP-Komponente) Truvada® erhalten. Für alle Analysen zu TasP vergleichen die Ermittler die Frauen, die in die TasP-Komponente aufgenommen wurden, mit den Frauen, die auf der Grundlage der aktuellen nationalen Richtlinien behandelt wurden. Schwangere und Stillende sind von der PrEP-Komponente des Projekts ausgeschlossen. Frauen, die nach den aktuellen Richtlinien für ART in Frage kommen, erhalten ihre Medikamente über das NACP-Programm, während diejenigen, die TasP oder PrEP erhalten, von diesem Projekt mit Medikamenten versorgt werden.

Um die potenziellen Auswirkungen der kombinierten TasP- und PrEP-Interventionen zu bewerten, vergleichen die Forscher zunächst die während der Studie beobachtete HIV-Inzidenz mit der Inzidenzschätzung von 1,4 pro 100 Personenjahre aus einer Folgestudie, die unter FSWs in Cotonou in durchgeführt wurde Anfang der 2010er Jahre. Was jedoch im Hinblick auf die Folgenabschätzung noch wichtiger ist, die Ermittler werden ausgeklügelte, sorgfältig kalibrierte mathematische Modellierungstechniken verwenden, um die Auswirkungen der Intervention und jeder Komponente auf die HIV-Übertragung unter FSWs, ihren Kunden und der allgemeinen Bevölkerung abzuschätzen, nachdem sie zuvor Modellierungs- und Folgenabschätzungsansätzen gefolgt waren entwickelt für Cotonou und für die Evaluation von Avahan, der India AIDS Initiative der Bill & Melinda Gates Foundation.

Schließlich werden die Forscher eine prospektive Kostendatenerhebung von oben nach unten und auf Patientenebene durchführen, hauptsächlich unter Verwendung eines Ansatzes aus der Perspektive des Anbieters, aber auch einiger Elemente aus der Perspektive der Patienten, und Kostenschätzungen mit modellierten Wirkungsprognosen kombinieren, um die inkrementelle Kosteneffektivität von TasP und abzuschätzen /oder PrEP pro vermiedener HIV-Infektion und behinderungsbereinigter Lebensjahre (DALY). Die Regressionsanalyse wird verwendet, um festzustellen, ob die Kosten auf Patientenebene mit FSW-Merkmalen (Häufigkeit von kommerziellem Sex, Ausmaß der Kondombenutzung, Dauer der Sexarbeit oder Alter und CD4-Zellzahl bei Beginn der ART), ART-Anbieter oder TasP/PrEP zusammenhängen Einhaltung und Ergebnisse, und wenn es als wichtig erachtet wird, werden diese Heterogenitäten in den Kosten in die Modellierung einbezogen.