贝宁科托努女性性工作者的早期抗逆转录病毒治疗和暴露前预防 (TasP/PrEP)

到 2012 年底，全球 3530 万艾滋病病毒感染者中的 71% 生活在撒哈拉以南非洲地区。 尽管迄今已做出所有预防和治疗努力，该流行病仍持续存在，该地区每年发生约 1,600,000 例新的 HIV 感染，具有不同的流行病学特征。 在西非，这种流行病不成比例地集中在女性性工作者 (FSW) 中，她们直接或间接参与了 75% 至 90% 的艾滋病毒传播病例，这些病例通过“桥接”人群传播给普通人群，主要是她们的客户和其他男性性伴侣. 因此，为了控制该次区域的流行病，特别是在西非，那里的流行病比非洲大陆的许多其他地区普遍程度要低得多，因此必须制定包括行为、结构和生物因素在内的组合预防措施性工作环境，特别是 FSW，此外还要确保对那些已经感染 HIV 的人进行适当治疗。 然而，尽管过去 10 年在常规预防方法方面做出了巨大努力，并且在一些国家有效降低了 HIV 和其他性传播感染 (STI) 的流行率，同时避孕套的使用率也随之增加，但西非 FSWs 的 HIV 流行率仍然很高，这些高度脆弱的妇女的艾滋病病毒感染率比其他育龄妇女高 12 倍以上。 这种情况可能对该地区在控制艾滋病毒流行方面取得的进展构成威胁。

最近，除了之前的预防方法，如持续使用避孕套和男性包皮环切术，早期治疗（作为预防的治疗，TasP）已被证明可以将血清不一致夫妇的 HIV 传播减少 96％，而基于暴露前预防（PrEP）的在四项随机对照试验中，发现口服富马酸替诺福韦二吡呋酯或后一种药物加恩曲他滨 (Truvada®) 可预防 45% 至 75% 的 HIV 感染；在非洲国家的高风险妇女中进行的两项试验中没有观察到任何保护。 这些失败现在已被证明主要与研究药物的依从性差有关，而不是生物疗效差。 另一方面，当结合多项试验的数据时，在达到高依从性的试验参与者亚组中，防止感染 HIV 的水平达到 90%。 基于获得的普遍积极的结果。 美国食品和药物管理局 (FDA) 现已批准 Truvada® 用于 PrEP。 根据疾病控制和预防中心的说法，PrEP 在很大程度上被认为是一种预防性的个人干预措施。 但是，如果大规模推广和采用以预防艾滋病毒，特别是在最脆弱的人群中，它也可能在人群层面产生影响并帮助控制艾滋病毒流行。 然而，这种方法的可行性在某种程度上受到了质疑，因为在非洲招募特别脆弱的女性的试验中治疗依从性水平较低。 另一方面，TasP 可被视为一种更经典的公共卫生干预措施，因为其人口层面的影响将在很大程度上取决于在有传播 HIV 风险的人群中实现的覆盖率。 然而，证明 TasP 疗效的试验是在血清不一致的夫妇中进行的，在这种人群中，治疗依从性可能比没有稳定伴侣的高危女性更高，而且依从性水平低于研究中的大多数其他群体PrEP 试验。

到目前为止，只在美国推荐对所有 HIV 感染者进行抗逆转录病毒治疗 (ART)，无论他们的 CD4 水平或临床状态如何（相当于 TasP）。 然而，世界卫生组织（WHO）和联合国艾滋病规划署（UNAIDS）最近改变了他们对HIV阳性个体开始HIV治疗的建议，提高了CD4水平达到500个细胞/mm3时的治疗资格标准。达到先前推荐的 CD4<350 个细胞/mm3 阈值。 然而，这些变化迄今尚未在国家层面得到广泛实施。 尽管 TasP 和 PrEP 在临床试验中作为预防策略已被证明有效，但它们的效率必须在具有特定文化背景的不同国家的“现实生活”情况下进行评估，这主要是因为 HIV 检测的采用、早期治疗和 PrEP 的接受度以及药物依从性可能会因个人、社会和文化特征而有很大差异，这清楚地反映在 PrEP 试验结果的可变性上。 不同国家对这两种预防策略缺乏明确的建议，部分原因是缺乏基于现实世界实施的证据，尤其是在 FSWs 中。 因此，研究人员在贝宁科托努的 FSW 中提出了这个示范项目，以确定在此特定环境中成功实施 TasP 和 PrEP 的最佳方法。 贝宁正面临集中流行，在最近的一般人口家庭调查中，艾滋病毒感染率估计为 1.2%，而在 2012 年进行的最新综合生物和行为调查 (IBBS) 中，艾滋病毒感染率估计在 FSW 中为 21%。

该项目将使用现场方法轻松插入正在进行的组合预防干预中，包括临床（例如：HIV 检测和护理、STI 护理）、行为（例如：非政府组织和同行主导的安全套推广）和结构组成部分（例如：社区赋权、减少警察骚扰的倡导；导致 FSW 领导的社区组织成立的社区发展活动），调查人员与国家艾滋病控制计划 (NACP) 密切合作实施通过加拿大卫生研究院 (CIHR) 的资助，贝宁的大部分主要城镇。 Dispensaire IST (DIST) 是科托努一家致力于 FSW 的 STI 诊所，将成为该项目的研究诊所。

TasP 作为一项公共卫生干预措施是有意义的，只要在该干预措施所针对的高频发射机人群中实现了高水平的覆盖率。 因此，该项目的 TasP 部分将受益于正在进行的 CIHR/NACP 干预措施，旨在增加 FSW 的 HIV 检测。 事实上，在这种情况下，研究人员目前正在根据计划行为理论对定期 HIV 检测的决定因素进行研究。 这项研究的结果将用于制定一项教育计划，以促进 FSW 进行 3 个月一次的 HIV 检测，该计划将在拟议研究的招募开始之前准备好实施。 该程序的开发将使用干预映射方法。 它的实施已经计划在我们正在进行的 CIHR 项目的所有覆盖区域。 后一个项目还将通过专门为专业 FSW 定义精确的成功指标（例如 那些主要收入来源是性工作的人将构成我们的目标人群），基于对其人口规模的准确估计。 事实上，研究人员目前正在对我们正在进行的干预所涵盖的城镇中的 FSW 人口进行详细的科学测绘。 该规模估算研究的结果将在 2013 年底之前提供，并将用于确定测试和 TasP 覆盖率指标的分母。

与 TasP 相反，PrEP 是一种个体预防干预，其覆盖水平不太重要。 然而，由于研究人员预计至少 60% 的 HIV 阴性 FSW 会接受 PrEP，因此它也可能在整体 FSW 人群水平上具有预防益处。 出于效率和道德原因，我们决定在同一个项目中结合 TasP 和 PrEP。 事实上，这种方法意味着所有在项目诊所咨询的 FSW 都将获得某种形式的抗逆转录病毒药物，并提供依从性咨询。 此外，从伦理的角度和考虑社区的角度来看，很难证明一种方法是合理的，即向 HIV 阴性女性提供抗逆转录病毒药物，而 CD4/mm³ >350 的无症状 HIV 阳性 FSW 不予治疗。 请注意，根据目前的贝宁国家指南，ART 可免费提供给 CD4<350 CD4/mm³ 的 HIV 感染者，但根据最近修订的 WHO 指南提出 500 CD4 的阈值，这可能会在研究过程中发生变化/mm³ 用于治疗资格。

拟议的项目计划为期三年：6 个月的逐步实施期（向所有相关伦理委员会提交项目、社区准备活动、对坚持 ART 方案的意图决定因素进行研究，对于两者HIV 阳性和 HIV 阴性的妇女，以及基于与上述定期检测教育计划类似的理论框架和方法制定依从性教育计划，制定研究程序），为期 25 个月的随访期（包括 12 个月的主动招募和 12 至 24 个月的随访）和 5 个月的淘汰期以完成所有数据输入、进行数据分析和传播研究结果。

在 DIST 的服务区，调查人员估计大约有 600 名专业 FSW。 总体而言，研究人员预计将达到大约 500 个 FSW，并招募和随访至少 90% 的 HIV 阳性（n~100）和至少 60% 的 HIV 阴性（n~250）。 根据现行指南有资格接受 ART 的女性和 CD4 >350 个细胞/mm³（TasP 成分）的无症状女性将接受当地批准的一线 ART 方案，而 HIV 阴性女性（PrEP 成分）将接受 Truvada®。 对于所有关于 TasP 的分析，研究人员将把参加 TasP 部分的女性与根据现行国家指南接受治疗的女性进行比较。 孕妇和仍在哺乳的妇女将被排除在该项目的 PrEP 部分之外。 根据现行指南，符合 ART 资格的女性将通过 NACP 计划获得药物，而那些接受 TasP 或 PrEP 的女性将由该项目提供药物。

为了评估 TasP 和 PrEP 联合干预措施的潜在影响，研究人员将首先将研究期间观察到的 HIV 发病率与 1.4/100 人年的发病率估计值进行比较，该估计值来自于在科托努的 FSWs 中进行的后续研究。 2010年代初。 然而，更重要的是，在影响评估方面，研究人员将使用经过仔细校准的复杂数学建模技术，按照之前的建模和影响评估方法，估计干预措施和每个组成部分对 FSW、他们的客户和普通人群中 HIV 传播的影响为科托努和比尔及梅琳达·盖茨基金会的印度艾滋病倡议 Avahan 的评估而开发。

最后，研究人员将主要使用提供者视角方法以及一些患者视角元素来进行前瞻性自上而下和患者层面的成本数据收集，并将成本估算与建模影响预测相结合，以估算 TasP 的增量成本效益和/或每避免 HIV 感染和残疾调整生命年 (DALY) 的 PrEP。 回归分析将用于确定患者水平成本是否与 FSW 特征（商业性行为的频率、安全套使用水平、性工作持续时间或年龄以及 ART 开始时的 CD4 细胞计数）、ART 提供者或 TasP/PrEP 相关依从性和结果，如果认为重要，这些成本中的异质性将被纳入建模。