Terapia antiretrovirale precoce e profilassi pre-esposizione per la prevenzione dell'HIV tra le lavoratrici del sesso a Cotonou, Benin (TasP/PrEP)

Alla fine del 2012, l'Africa subsahariana ospitava il 71% dei 35,3 milioni di persone affette da HIV nel mondo. Nonostante tutti gli sforzi preventivi e terapeutici finora compiuti, l'epidemia persiste con circa 1.600.000 nuove infezioni da HIV che si verificano ogni anno in questa regione caratterizzata da diversi profili epidemiologici. In Africa occidentale, l'epidemia è concentrata in modo sproporzionato tra le lavoratrici del sesso (FSW) che sono coinvolte direttamente o indirettamente dal 75% al ​​90% dei casi di trasmissione dell'HIV verso la popolazione generale attraverso popolazioni "ponte", essenzialmente i loro clienti e altri partner sessuali maschili . Quindi, per ottenere il controllo dell'epidemia in questa sottoregione, specialmente nell'Africa occidentale dove l'epidemia è molto meno generalizzata che in molte altre parti del continente, è importante adattare la prevenzione combinata che includa componenti comportamentali, strutturali e biologiche per l'ambiente del lavoro sessuale in generale e per gli FSW in particolare, oltre a garantire un trattamento adeguato a coloro che sono già infetti da HIV. Tuttavia, nonostante i notevoli sforzi compiuti negli ultimi 10 anni nei metodi di prevenzione abituali e le effettive riduzioni della prevalenza dell'HIV e di altre infezioni a trasmissione sessuale (IST) con concomitanti aumenti nell'uso del preservativo in alcuni paesi, la prevalenza dell'HIV è ancora elevata tra le FSW in Africa occidentale , con queste donne altamente vulnerabili che hanno una prevalenza di HIV oltre 12 volte superiore rispetto alle altre donne in età riproduttiva. Tale situazione potrebbe costituire una minaccia per i progressi compiuti nel controllo dell'epidemia di HIV in questa regione.

Recentemente, oltre ai precedenti metodi preventivi, come l'uso costante del preservativo e la circoncisione maschile, è stato dimostrato che il trattamento precoce (trattamento come prevenzione, TasP) riduce la trasmissione dell'HIV del 96% nelle coppie sierodiscordanti, mentre la profilassi pre-esposizione (PrEP) basata su Tenofovir disoproxil fumarato o su quest'ultimo farmaco più Emtricitabina (Truvada®) è risultato protettivo dal 45 al 75% contro l'acquisizione dell'HIV in quattro studi randomizzati controllati se usato per via orale; nessuna protezione è stata osservata in due studi condotti tra donne ad alto rischio nei paesi africani. È stato ora dimostrato che questi fallimenti sono principalmente correlati a problemi di scarsa aderenza ai farmaci in studio piuttosto che a scarsa efficacia biologica. D'altra parte, combinando i dati di diversi studi, il livello di protezione contro l'acquisizione dell'HIV ha raggiunto il 90% tra i sottogruppi di partecipanti allo studio che hanno raggiunto alti livelli di compliance. Sulla base dei risultati generalmente positivi ottenuti. Truvada® è ora approvato per la PrEP dalla Food and Drug Administration (FDA) negli Stati Uniti. Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, la PrEP è ampiamente considerata un intervento preventivo a livello individuale. Tuttavia, potrebbe potenzialmente avere anche un impatto a livello di popolazione e aiutare a controllare l'epidemia di HIV se implementato e adottato su larga scala per la prevenzione dell'HIV, specialmente tra le popolazioni più vulnerabili. Tuttavia, la fattibilità di questo approccio è in qualche modo messa in dubbio dai bassi livelli di aderenza al trattamento raggiunti negli studi che hanno reclutato donne particolarmente vulnerabili in Africa. D'altra parte, TasP può essere visto come un intervento di sanità pubblica più classico, poiché il suo impatto a livello di popolazione dipenderà in gran parte dalla copertura raggiunta nelle persone a rischio di trasmissione dell'HIV. Tuttavia, lo studio che ha dimostrato l'efficacia della TasP è stato condotto su coppie sierodiscordanti, una popolazione in cui l'aderenza al trattamento potrebbe essere più alta rispetto alle donne ad alto rischio che non hanno un partner stabile e che hanno mostrato livelli di compliance inferiori rispetto alla maggior parte degli altri gruppi nel Prove di PrEP.

Finora, la terapia antiretrovirale (ART) per tutte le persone con infezione da HIV, indipendentemente dai loro livelli di CD4 o dallo stato clinico (equivalente a TasP), è raccomandata solo negli Stati Uniti. Tuttavia, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e il Programma delle Nazioni Unite sull'HIV/AIDS (UNAIDS) hanno recentemente modificato le loro raccomandazioni sull'inizio del trattamento dell'HIV nei soggetti sieropositivi, aumentando i criteri di idoneità al trattamento quando i livelli di CD4 raggiungono le 500 cellule/mm3 rispetto alla soglia precedentemente raccomandata di CD4<350 cellule/mm3. Tuttavia, questi cambiamenti finora non sono stati ampiamente implementati a livello nazionale. Nonostante la comprovata efficacia di TasP e PrEP come strategie di prevenzione negli studi clinici, la loro efficacia deve essere valutata in situazioni di "vita reale", in vari paesi con contesti culturali specifici, in gran parte a causa della diffusione del test HIV, dell'accettazione del trattamento precoce e della PrEP così come l'aderenza ai farmaci può variare considerevolmente in base alle caratteristiche personali, sociali e culturali, come chiaramente evidenziato dalla variabilità dei risultati degli studi sulla PrEP. L'assenza di raccomandazioni chiare su entrambe le strategie di prevenzione nei diversi paesi è in parte dovuta alla mancanza di prove basate sull'attuazione nel mondo reale, specialmente tra le FSW. I ricercatori stanno quindi proponendo questo progetto dimostrativo tra gli FSW a Cotonou, Benin, per identificare il modo migliore per implementare con successo TasP e PrEP in questo specifico contesto. Il Benin sta affrontando un'epidemia concentrata con una prevalenza dell'HIV stimata all'1,2% in una recente indagine sulle famiglie della popolazione generale, mentre la prevalenza dell'HIV è stata stimata al 21% tra le FSW nell'ultima indagine biologica e comportamentale integrata (IBBS) condotta nel 2012.

Il progetto utilizzerà un approccio sul campo prontamente inserito all'interno di un intervento combinato di prevenzione in corso, inclusi aspetti clinici (ad es.: test e cura dell'HIV, cura delle IST) , comportamentali (ad es.: organizzazione non governativa e promozione del preservativo guidata da pari) e componenti strutturali (ad es.: empowerment della comunità, advocacy per ridurre le molestie della polizia; attività di sviluppo della comunità che portano alla costituzione di organizzazioni basate sulla comunità guidate da FSW), che gli investigatori implementano in stretta collaborazione con il National AIDS Control Program (NACP) in la maggior parte delle principali città e cittadine del Benin attraverso una sovvenzione del Canadian Institutes of Health Research (CIHR). Il Dispensaire IST (DIST), una clinica STI dedicata alle FSW a Cotonou, sarà la clinica di studio per questo progetto.

TasP ha senso come intervento di sanità pubblica fintanto che si raggiungono alti livelli di copertura nella popolazione di trasmettitori ad alta frequenza destinataria di questo intervento. Pertanto, la componente TasP del progetto beneficerà degli interventi CIHR/NACP in corso volti ad aumentare i test HIV tra le FSW. Infatti, in questo contesto, i ricercatori stanno attualmente conducendo uno studio sui determinanti del test HIV regolare, basato sulla Teoria del comportamento pianificato. I risultati di questo studio saranno utilizzati per sviluppare un programma educativo che promuova il test HIV trimestrale tra le FSW che sarà pronto per essere implementato prima dell'inizio del reclutamento nello studio proposto. Lo sviluppo di questo programma utilizzerà l'approccio della mappatura degli interventi. La sua implementazione è già pianificata in tutta l'area di copertura del nostro progetto CIHR in corso. Quest'ultimo progetto contribuirà anche definendo precisi indicatori di successo specifici per le FSW professionali (es. coloro la cui principale fonte di reddito è il lavoro sessuale che costituiranno la nostra popolazione target), sulla base di stime accurate della dimensione della loro popolazione. In effetti, i ricercatori stanno attualmente conducendo una mappatura scientifica dettagliata della popolazione FSW nelle città e nei paesi coperti dal nostro intervento in corso. I risultati di questo studio di stima delle dimensioni saranno disponibili entro la fine del 2013 e saranno utilizzati per stabilire i denominatori per gli indicatori di test e copertura TasP.

Contrariamente alla TasP, la PrEP è un intervento preventivo individuale per il quale il livello di copertura è di minore importanza. Tuttavia, poiché i ricercatori si aspettano che almeno il 60% degli FSW negativi all'HIV accetterà la PrEP, potrebbe anche avere benefici preventivi a livello complessivo della popolazione FSW. Abbiamo deciso di unire TasP e PrEP nello stesso progetto per motivi di efficienza ed etici. In effetti, questo approccio implica che a tutti i FSW che consultano presso le cliniche del progetto verrà offerta una qualche forma di farmaci antiretrovirali con fornitura di consulenza di aderenza. Inoltre, da un punto di vista etico e considerando la prospettiva della comunità, sarebbe difficile giustificare un approccio in cui i farmaci antiretrovirali sarebbero somministrati a donne HIV-negative mentre le FSW asintomatiche HIV-positive con >350 CD4/mm³ non sono trattate. Si noti che secondo le attuali linee guida nazionali del Benin, l'ART è fornita gratuitamente ai soggetti con infezione da HIV con CD4<350 CD4/mm³, ma questo potrebbe cambiare nel corso dello studio a seguito delle linee guida dell'OMS recentemente riviste che propongono una soglia di 500 CD4 /mm³ per l'idoneità al trattamento.

Il progetto proposto è previsto per tre anni: un periodo di introduzione graduale di 6 mesi (sottomissione del progetto a tutti i comitati etici competenti, attività di preparazione della comunità, conduzione di uno studio sui determinanti dell'intenzione di aderire ai regimi ART, sia per donne sieropositive e sieronegative e sviluppo di un programma di educazione all'adesione basato su quadri teorici e approcci simili a quelli utilizzati per il programma di educazione sui test regolari di cui sopra, sviluppo di procedure di studio), un follow-up di 25 mesi periodo (inclusi 12 mesi di reclutamento attivo e follow-up variabile tra 12 e 24 mesi) e un periodo di eliminazione graduale di 5 mesi per completare l'inserimento di tutti i dati, eseguire l'analisi dei dati e diffondere i risultati dello studio.

Nel bacino di utenza del DIST, gli investigatori stimano che vi siano circa 600 FSW professionali. Complessivamente, i ricercatori prevedono di raggiungere circa 500 FSW e di reclutare e seguire almeno il 90% dei sieropositivi (n~100) e almeno il 60% dei sieronegativi sotto PreP (n~250). Alle donne idonee all'ART secondo le attuali linee guida e alle donne asintomatiche con CD4 > 350 cellule/mm³ (componente TasP) verranno offerti regimi ART di prima linea approvati a livello locale, mentre quelle HIV-negative (componente PrEP) riceveranno Truvada®. Per tutte le analisi su TasP, i ricercatori confronteranno le donne arruolate nella componente TasP con quelle trattate in base alle attuali linee guida nazionali. Le donne incinte e quelle che stanno ancora allattando saranno escluse dalla componente PrEP del progetto. Le donne idonee all'ART secondo le attuali linee guida riceveranno i loro farmaci attraverso il programma NACP, mentre quelle in TasP o PrEP saranno fornite in farmaci da questo progetto.

Al fine di valutare il potenziale impatto degli interventi combinati TasP e PrEP, i ricercatori confronteranno prima l'incidenza dell'HIV osservata durante lo studio con la stima dell'incidenza di 1,4 per 100 anni-persona da uno studio di follow-up condotto tra gli FSW a Cotonou in primi anni 2010. Tuttavia, cosa più importante in termini di valutazione dell'impatto, i ricercatori utilizzeranno sofisticate tecniche di modellazione matematica attentamente calibrate per stimare l'impatto dell'intervento e di ogni componente sulla trasmissione dell'HIV tra le FSW, i loro clienti e la popolazione generale, seguendo approcci di modellazione e valutazione dell'impatto precedentemente sviluppato per Cotonou e per la valutazione di Avahan, l'India AIDS Initiative della Bill & Melinda Gates Foundation.

Infine, i ricercatori effettueranno una raccolta di dati sui costi prospettici dall'alto verso il basso e a livello di paziente utilizzando principalmente un approccio prospettico del fornitore, ma anche alcuni elementi prospettici dei pazienti, e combineranno le stime dei costi con proiezioni di impatto modellate al fine di stimare il rapporto costo-efficacia incrementale di TasP e /o PrEP per infezione da HIV e anni di vita aggiustati per la disabilità (DALY) evitati. Verrà utilizzata l'analisi di regressione per determinare se i costi a livello del paziente sono correlati alle caratteristiche della FSW (frequenza del sesso commerciale, livello di uso del preservativo, durata del lavoro sessuale o età e conta delle cellule CD4 all'inizio della ART), fornitore di ART o TasP/PrEP aderenza e risultati e, se ritenuto importante, queste eterogeneità nei costi saranno incorporate nella modellazione.