心臓手術における目標指向灌流試験 (GIFT)

2. 研究デザイン 多施設、国際、前向き、無作為化、対照研究。 患者数

1. 包含基準：CPBで心臓手術を受けている成人（> 18歳）の患者。

   予想CPB持続時間 > 90分。

2. 除外基準: 重度の慢性腎不全 (透析または血清クレアチニン > 3.0 mg/dL);緊急（すぐに操作する必要がある）手順;中等度から重度の貧血（術前HCT < 32％）; CPB の予想最下点温度 < 32 °C。
3. 離脱基準（無作為化後）：CPB前に同種血輸血が必要。 CPB 回路をプライミングするための同種血の必要性。 DHCA またはその他の参加基準の違反。 90 分未満の CPB 持続時間は離脱基準にはなりませんが、サブグループ分析が予想されます。

主な結果

AKI の発生率。AKIN 基準 (9) に従って次のように定義されます。

AKI ステージ 1: 手術後の最初の 48 時間以内に、術後血清クレアチニンのピーク値がベースラインの 1.5 倍を超えるか、0.3 mg/dL の絶対増加。

AKI ステージ 2: 手術後最初の 48 時間以内の術後血清クレアチニンのピーク > 2.0 x ベースライン (AKI ステージ 3 は AKI ステージ 2 グループに組み込まれます)。

任意の AKI: ステージ 1 以上 血清クレアチニンのピーク: 術後 48 時間以内。 AKI の診断は手術後 48 時間以内に到達する必要がありますが、病期分類にはそれ以上の時間がかかる場合があります (手術後最大 7 日)。

副次的アウトカム ICU 滞在期間 (日) 輸血 (赤血球) 率および輸血された赤血球ユニットの量

手術（院内）死亡率 3. サンプルサイズ 検出力分析は、主要アウトカム「任意の AKI」に基づいています。

以前の研究からのデータ (1) は、総患者集団について次の数値を提供します。

任意の AKI 率: 21.2% AKI ステージ 1: 8.8% AKI ステージ 2-3: 12.4% 280 mL/min/m2 の最下点 DO2 に落ち着くカットオフ値による次の分布。

結果 全例 N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P 任意の AKI 75 (21.2%) 54 (29.8%) 21 (12.1%) 0.001 AKI ステージ 1 31 (8.8%) 23 (12.7%) 8 (4.6%) 0.007 AKI ステージ 2～3 44 (12.4%) 31 (17.1%) 13 (7.5%) 0.006

上記の表に基づいて、コントロール グループは 50% のケースで自発的に目標を達成し、任意の AKI 率は 21% になることがわかります。

目標指向灌流 (GDP) グループが 95% のケースで目標を達成すると仮定します。 目標が達成されると、AKIN 率は 12% になります。そうでない場合は 29% になります。これにより、GDP グループの予想 AKI 率は 12.8% になります。

したがって、効果の大きさは AKI 率の 40% の減少になります (GDP グループで 12.8%、対照グループで 21%。

この効果量、アルファ値 0.05、ベータ値 0.20 に基づくと、各グループの患者数は 350 人で、総患者集団は 700 人です。

データ分析は、CPB 持続時間が 60 分を超える患者に限定されます。 CPB のパーセンタイル分布に基づいて、非常に長い CPB 期間にも同じことが当てはまります。

無益性、安全性、有効性のルールを停止して、患者登録の 25%、50%、および 75% で計画された中間分析。 無益性の停止規則: 50% の中間分析で 99% 信頼区間内、または 75% の中間分析で 95% 内の仮説値 0.6 を含まない主要結果の相対リスク。 25% 中間分析で 0.01、50% および 75% 中間分析で 0.05 の P 値で、GDP アームに有利な差がある場合の有効性の停止規則。 25% 中間分析で 0.01、50% および 75% 中間分析で 0.05 の P 値で対照群に有利な差が存在する場合の安全性の停止規則 (2016 年 8 月の倫理委員会修正)。

4. 介入 患者は無作為にコントロールまたは GDP グループに割り当てられます。 無作為化は、コンピューターで生成されたスキームを使用して、各参加機関でローカルに実行されます。

対照群の患者は、地域の基準に従って治療されます。 GDP グループの患者は、GDP に従って治療されます (下の表を参照)。

コントロール (N=350) 治療 (N=350) GDP モニター GDP モニター いいえ 血液プライム (離脱) いいえ 血液プライム (離脱) 現地基準に従ったプライミング量と性質 現地基準に従ったプライミング量と性質 体表面積を対象とした灌流および °C DO2 ≥ 280 mL/min/m2 を目標とする灌流 現地基準による灌流圧 現地基準による灌流圧 現地基準による HCT による輸血 静脈酸素飽和度 < 68% および/または酸素抽出率 > による輸血40% 地域の基準に基づく術後ケア 地域の基準に基づく術後ケア

GDP プロトコルの詳細:

DO2 の目標値を達成するための主な介入は、ポンプ流量を増やすことです。 追加の介入には、HCT を増加させるための血液濾過が含まれます。

輸血プロトコル

1. CPB 中: 輸血は、HCT が 18% 未満の場合に必須です。 HCTが21%を超える場合、輸血は通常禁止されます。 ただし、患者が実際に濃縮赤血球を必要としているという個々の判断に基づいて、輸血は 22% から 24% の HCT の間で許可されます。 この場合、これはプロトコル違反と見なされますが、患者は取り下げられません。

   HCTが24%を超える場合、輸血は常に禁止されます。

2. CPB 後: HCT < 18%: 濃厚赤血球は必須 19% から 23% の間の HCT: 濃厚赤血球は許容される 24% から 30% の間の濃厚赤血球: 濃厚赤血球は一般的に禁止されているが、医師の判断に基づいて認められている. これはプロトコル違反を表します。 この場合、これはプロトコル違反と見なされますが、患者は取り下げられません。

HCT > 30%: 濃縮赤血球は禁止されています。