O ensaio de perfusão dirigido por objetivos em cirurgia cardíaca (GIFT)

2. Desenho do estudo Estudo multicêntrico, internacional, prospectivo, randomizado e controlado. população de pacientes

1. Critérios de inclusão: Pacientes adultos (> 18 anos) submetidos a operações cardíacas com CEC.

   Duração esperada da CEC > 90 minutos.

2. Critérios de exclusão: insuficiência renal crônica grave (diálise ou creatinina sérica > 3,0 mg/dL); procedimento emergente (deve ser operado imediatamente); anemia moderada a grave (CHT pré-operatório < 32%); temperatura nadir esperada da CEC < 32 °C.
3. Critérios de retirada (após randomização): Necessidade de transfusão de sangue alogênico antes da CEC. Necessidade de sangue alogênico para preparar o circuito de CEC. DHCA ou outras violações dos critérios de entrada. Duração da CEC inferior a 90 minutos não será critério de retirada, mas prevê-se análise de subgrupo.

Resultados primários

Incidência de LRA, definida de acordo com os critérios AKIN (9) como:

LRA estágio 1: pico de creatinina sérica pós-operatória > 1,5 x basal ou aumento absoluto de 0,3 mg/dL, nas primeiras 48 horas após a cirurgia.

LRA estágio 2: pico de creatinina sérica pós-operatória > 2,0 x basal, nas primeiras 48 horas após a cirurgia (AKI estágio 3 será incorporado ao grupo AKI estágio 2).

Qualquer LRA: estágio 1 ou superior Pico de creatinina sérica: nas primeiras 48 horas de pós-operatório. O diagnóstico de LRA deve ser feito nas primeiras 48 horas após a cirurgia, mas o estadiamento pode exigir um tempo maior (até 7 dias após a cirurgia).

Desfechos secundários Tempo de permanência na UTI (dias) Taxa de transfusão (glóbulos vermelhos) e quantidade de unidades de glóbulos vermelhos transfundidas Morbidade maior (segundo STS): ventilação mecânica > 48 horas, LRA estágio 2, revisão cirúrgica, mediastinite, acidente vascular cerebral.

Mortalidade operatória (intra-hospitalar) 3. Tamanho da amostra A análise de poder é baseada no desfecho primário "qualquer IRA".

Os dados do estudo anterior (1) fornecem os seguintes números para a população total de pacientes:

Qualquer taxa de LRA: 21,2% LRA estágio 1: 8,8% LRA estágio 2-3: 12,4% Com a seguinte distribuição de acordo com um valor de corte estabelecido em um nadir DO2 de 280 mL/min/m2.

Resultado Todos os casos N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P Qualquer LRA 75 (21,2%) 54 (29,8%) 21 (12,1%) 0,001 AKI estágio 1 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 AKI estágio 2-3 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0,006

Com base na tabela acima, sabemos que o Grupo Controle atingirá a meta espontaneamente em 50% dos casos, e que terá uma taxa de qualquer IRA de 21%.

Nossa hipótese é que o grupo de perfusão dirigida por metas (GDP) atingirá a meta em 95% dos casos. Quando a meta for atingida, a taxa AKIN será de 12%; quando não for, será de 29%. Isso levará a uma taxa esperada de IRA no grupo do PIB de 12,8%.

Portanto, o tamanho do efeito será uma redução de 40% na taxa de LRA (12,8% no grupo PIB, 21% no grupo Controle.

Com base nesse tamanho de efeito, um valor alfa de 0,05 e um valor beta de 0,20, o número de pacientes em cada grupo é de 350, para uma população total de pacientes de 700.

A análise dos dados será restrita a pacientes com tempo de CEC > 60 minutos. O mesmo se aplica à duração extremamente longa da CEC, com base na distribuição de percentis da CEC.

Análises provisórias planejadas em 25%, 50% e 75% da inscrição de pacientes, com regras de interrupção para futilidade, segurança e eficácia. Regra de parada para futilidade: risco relativo para o desfecho primário não incluindo o valor hipotético de 0,6 dentro do intervalo de confiança de 99% na análise intermediária de 50% ou 95% na análise intermediária de 75%. Regra de parada para eficácia na presença de uma diferença a favor do braço do PIB em um valor P de 0,01 na análise intermediária de 25% ou 0,05 nas análises intermediárias de 50% e 75%. Regra de parada para segurança na presença de uma diferença a favor do braço de controle em um valor P de 0,01 na análise intermediária de 25% ou 0,05 nas análises intermediárias de 50% e 75% (emenda do Comitê de Ética de agosto de 2016).

4. Intervenções Os pacientes serão alocados aleatoriamente para o grupo Controle ou PIB. A randomização será realizada localmente em cada Instituição participante, usando esquemas gerados por computador.

Os pacientes do grupo controle serão tratados de acordo com as normas locais. Os pacientes do grupo GDP serão tratados de acordo com o GDP (ver tabela abaixo).

CONTROLE (N=350) TRATAMENTO (N=350) Monitor GDP Monitor GDP NÃO Prime de sangue (retirada) NÃO Prime de sangue (retirada) Volume e natureza de priming de acordo com os padrões locais Volume e natureza de priming de acordo com os padrões locais Perfusão direcionada à área de superfície corporal e °C Perfusão direcionada para DO2 ≥ 280 mL/min/m2 Pressão de perfusão de acordo com os padrões locais Pressão de perfusão de acordo com os padrões locais Transfusão desencadeada por HCT de acordo com os padrões locais Transfusão desencadeada por saturação venosa de oxigênio < 68% e/ou taxa de extração de oxigênio > 40% Cuidados pós-operatórios de acordo com os padrões locais Cuidados pós-operatórios de acordo com os padrões locais

Detalhes do protocolo GDP:

A principal intervenção para atingir o valor alvo de DO2 é aumentar o fluxo da bomba. Intervenções adicionais incluem hemofiltração para aumentar o HCT.

protocolo de transfusão

1. Durante a CEC: As transfusões são obrigatórias abaixo de um HCT de 18%. As transfusões são geralmente proibidas para HCT > 21%. No entanto, com base no julgamento individual de que o paciente realmente precisa de concentrado de hemácias, as transfusões são permitidas entre um HCT de 22% e 24%. Nesse caso, isso será considerado violação do protocolo, mas o paciente não será retirado.

   As transfusões são sempre proibidas para HCT > 24%.

2. Após CEC: HCT < 18%: concentrado de hemácias é obrigatório HCT entre 19% e 23%: concentrado de hemácias é permitido HCT entre 24% e 30%: concentrado de hemácias geralmente proibido, mas admitido com base no julgamento do médico. Isso representa uma violação de protocolo. Nesse caso, isso será considerado violação do protocolo, mas o paciente não será retirado.

HCT > 30%: são proibidos concentrados de hemácias.