심장 수술에서 목표 방향 관류 시험 (GIFT)

2. 연구 설계 다기관, 국제, 전향적, 무작위 및 통제 연구. 환자 인구

1. 포함 기준: CPB로 심장 수술을 받는 성인(>18세) 환자.

   예상 CPB 기간 > 90분.

2. 제외 기준: 중증 만성 신부전(투석 또는 혈청 크레아티닌 > 3.0 mg/dL); 응급(즉시 실행해야 함) 절차; 중등도-중증 빈혈(수술 전 HCT < 32%); 예상 최저점 CPB 온도 < 32 °C.
3. 철회 기준(무작위 배정 후): CPB 전에 동종 수혈이 필요합니다. CPB 회로를 프라이밍하기 위해 동종 혈액이 필요합니다. DHCA 또는 기타 참가 기준 위반. 90분 미만의 CPB 지속 시간은 철회 기준이 아니지만 하위 그룹 분석이 예상됩니다.

주요 결과

AKIN 기준(9)에 따라 다음과 같이 정의되는 AKI의 부각:

AKI 1기: 수술 후 처음 48시간 이내에 최고 수술 후 혈청 크레아티닌 > 1.5 x 기준선 또는 절대 증가 0.3 mg/dL.

AKI 2기: 수술 후 처음 48시간 이내에 최고 수술 후 혈청 크레아티닌 > 2.0 x 기준선(AKI 3기는 AKI 2기 그룹에 포함됨).

모든 AKI: 1기 이상 최고 혈청 크레아티닌: 수술 후 처음 48시간 이내. AKI의 진단은 수술 후 첫 48시간 이내에 도달해야 하지만 병기 결정에는 더 오랜 시간이 필요할 수 있습니다(수술 후 최대 7일).

2차 결과 ICU 체류 기간(일) 수혈(적혈구) 비율 및 수혈된 적혈구 단위의 양 주요 이환율(STS에 따름): 기계 환기 > 48시간, AKI 2단계, 외과적 교정, 종격염, 뇌졸중.

수술(병원 내) 사망률 3. 표본 크기 전력 분석은 기본 결과 "모든 AKI"를 기반으로 합니다.

이전 연구(1)의 데이터는 총 환자 모집단에 대해 다음 수치를 제공합니다.

모든 AKI 발생률: 21.2% AKI 1단계: 8.8% AKI 2-3단계: 12.4% 최저 DO2 280 mL/min/m2에서 결정된 컷오프 값에 따라 다음 분포를 사용합니다.

결과 모든 사례 N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P 모든 AKI 75 (21.2%) 54 (29.8%) 21 (12.1%) 0.001 AKI 1기 31 (8.8%) 23 (12.7%) 8 (4.6%) 0.007 AKI 2~3기 44 (12.4%) 31 (17.1%) 13 (7.5%) 0.006

위의 표를 기반으로 제어 그룹이 사례의 50%에서 자발적으로 목표를 충족하고 AKI 비율이 21%임을 알고 있습니다.

GDP(Goal-Directed Perfusion) 그룹이 사례의 95%에서 목표를 달성할 것이라는 가설을 세웁니다. 목표가 달성되면 AKIN 비율은 12%가 됩니다. 그렇지 않은 경우 29%가 됩니다. 이는 GDP 그룹에서 12.8%의 예상 AKI 비율로 이어질 것입니다.

따라서 효과 크기는 AKI 비율의 40% 감소(GDP 그룹 12.8%, 대조군 21%)가 될 것입니다.

이 효과 크기(알파 값 0.05, 베타 값 0.20)를 기준으로 각 그룹의 환자 수는 총 환자 모집단 700명에 대해 350명입니다.

데이터 분석은 CPB 기간 > 60분인 환자로 제한됩니다. CPB의 백분위수 분포를 기준으로 매우 긴 CPB 기간에도 동일하게 적용됩니다.

중간 분석은 환자 등록의 25%, 50% 및 75%에서 무익성, 안전성, 효능에 대한 중지 규칙과 함께 계획되었습니다. 무익성에 대한 중지 규칙: 50% 중간 분석에서 99% 신뢰 구간 또는 75% 중간 분석에서 95% 내에서 가정된 값 0.6을 포함하지 않는 1차 결과에 대한 상대 위험. 25% 중간 분석에서 0.01의 P 값 또는 50% 및 75% 중간 분석에서 0.05의 P 값에서 GDP 부문에 유리한 차이가 있는 경우 효능에 대한 중지 규칙. 25% 중간 분석에서 0.01의 P 값 또는 50% 및 75% 중간 분석에서 0.05의 P 값에서 대조군에 유리한 차이가 있는 경우 안전을 위한 중지 규칙(Ethics Committe 개정 2016년 8월).

4. 개입 환자는 대조군 또는 GDP 그룹에 무작위로 할당됩니다. 무작위화는 컴퓨터 생성 체계를 사용하여 각 참여 기관에서 로컬로 수행됩니다.

대조군의 환자는 현지 기준에 따라 치료를 받게 됩니다. GDP 그룹의 환자는 GDP에 따라 치료됩니다(아래 표 참조).

대조군(N=350) 치료(N=350) GDP 모니터 GDP 모니터 NO 혈액 프라임(철회) NO 혈액 프라임(철회) 현지 표준에 따른 프라이밍 부피 및 특성 현지 표준에 따른 프라이밍 부피 및 특성 체표면적을 대상으로 하는 관류 및 °C DO2를 목표로 하는 관류 ≥ 280 mL/min/m2 현지 표준에 따른 관류압 현지 표준에 따른 관류압 현지 표준에 따라 HCT에 의해 시작되는 수혈 정맥 산소 포화도 < 68% 및/또는 산소 추출률 >에 의해 시작되는 수혈 40% 현지 기준에 따른 수술 후 관리 현지 기준에 따른 수술 후 관리

GDP 프로토콜의 세부 사항:

목표 DO2 값을 달성하기 위한 주요 개입은 펌프 유량을 증가시키는 것입니다. 추가 개입에는 HCT를 증가시키기 위한 혈액여과가 포함됩니다.

수혈 프로토콜

1. CPB 동안: 수혈은 HCT 18% 미만에서 의무적입니다. 수혈은 일반적으로 HCT > 21%에 대해 금지됩니다. 그러나 환자가 실제로 충전적혈구가 필요하다는 개별적 판단에 따라 HCT 22~24% 사이에서 수혈이 허용된다. 이 경우 프로토콜 위반으로 간주되지만 환자는 철회되지 않습니다.

   HCT > 24%의 경우 수혈은 항상 금지됩니다.

2. CPB 후: HCT < 18%: 19%~23% 사이의 압축 적혈구는 필수 HCT입니다. 24%~30% 사이의 압축 적혈구는 허용됩니다. 이는 프로토콜 위반을 나타냅니다. 이 경우 프로토콜 위반으로 간주되지만 환자는 철회되지 않습니다.

HCT > 30%: 압축 적혈구는 금지됩니다.