心脏手术中的目标导向灌注试验 (GIFT)

2. 研究设计 多中心、国际性、前瞻性、随机对照研究。 患者人数

1. 纳入标准：接受 CPB 心脏手术的成人（> 18 岁）患者。

   预计 CPB 持续时间 > 90 分钟。

2. 排除标准：严重慢性肾功能衰竭（透析或血清肌酐 > 3.0 mg/dL）；紧急（必须立即操作）程序；中重度贫血（术前 HCT < 32%）；预期最低 CPB 温度 < 32 °C。
3. 退出标准（随机分组后）：需要在 CPB 前进行同种异体输血。 需要同种异体血液来启动 CPB 回路。 DHCA 或其他违反进入标准的行为。 低于 90 分钟的 CPB 持续时间将不是退出标准，但预计会进行亚组分析。

主要结果

AKI 的发生率，根据 AKIN 标准 (9) 定义为：

AKI 阶段 1：术后 48 小时内峰值术后血清肌酐 > 1.5 x 基线或绝对增加 0.3 mg/dL。

AKI 阶段 2：术后血清肌酐峰值 > 2.0 x 基线，在手术后的前 48 小时内（AKI 阶段 3 将纳入 AKI 阶段 2 组）。

任何 AKI：1 期或更高阶段 血清肌酐峰值：术后 48 小时内。 AKI 的诊断必须在术后 48 小时内完成，但分期可能需要更长的时间（术后最多 7 天）。

次要结果 ICU 停留时间（天） 输血（红细胞）率和红细胞单位输注量 主要发病率（根据 STS）：机械通气 > 48 小时，AKI 2 期，手术修复，纵隔炎，中风。

手术（住院）死亡率 3. 样本量 功效分析基于主要结果“任何 AKI”。

先前研究 (1) 的数据提供了以下患者总人数：

任何 AKI 率：21.2% AKI 第 1 阶段：8.8% AKI 第 2-3 阶段：12.4% 根据设定在最低 DO2 280 mL/min/m2 的截止值，具有以下分布。

结果 所有病例 N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P 任何 AKI 75 (21.2%) 54 (29.8%) 21 (12.1%) 0.001 AKI 第 1 阶段 31 (8.8%) 23 (12.7%) 8 (4.6%) 0.007 AKI 第 2-3 阶段 44 (12.4%) 31 (17.1%) 13 (7.5%) 0.006

根据上表，我们知道对照组将在 50% 的病例中自发达到目标，并且任何 AKI 发生率为 21%。

我们假设目标导向灌注 (GDP) 组将在 95% 的情况下达到目标。 当目标达成时，AKIN 率为 12%；如果不是，它将是 29% 这将导致 GDP 组中的预期 AKI 率为 12.8%。

因此，效果大小将是 AKI 率降低 40%（GDP 组为 12.8%，对照组为 21%。

基于此效应量，α 值为 0.05，β 值为 0.20，每组患者人数为 350，总患者人数为 700。

数据分析仅限于 CPB 持续时间 > 60 分钟的患者。 基于 CPB 的百分位数分布，同样适用于极长的 CPB 持续时间。

计划对 25%、50% 和 75% 的患者进行中期分析，并针对无效性、安全性和有效性制定停止规则。 无效停止规则：主要结果的相对风险不包括 50% 中期分析时 99% 置信区间或 75% 中期分析时 95% 的假设值 0.6。 在 25% 中期分析的 P 值为 0.01 或 50% 和 75% 中期分析的 P 值为 0.05 时，存在有利于 GDP 组的有效性停止规则。 在 25% 的中期分析中 P 值为 0.01 或在 50% 和 75% 的中期分析中 P 值为 0.05 时存在有利于控制臂的差异时的安全停止规则（伦理委员会修正案 2016 年 8 月）。

4. 干预 患者将被随机分配到对照组或 GDP 组。 随机化将使用计算机生成的方案在每个参与机构本地进行。

对照组患者按当地标准进行治疗。 GDP组患者按GDP治疗（见下表）。

对照 (N=350) 治疗 (N=350) GDP 监测 GDP 监测 NO 血液预充（撤回） NO 血液预充（撤回） 根据当地标准的灌注量和性质 根据当地标准的灌注量和性质 针对体表区域的灌注和 °C 目标灌注 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 符合当地标准的灌注压力 符合当地标准的灌注压力 根据当地标准通过 HCT 触发输血 静脉血氧饱和度 < 68% 和/或氧提取率 > 触发输血40% 根据当地标准进行术后护理 根据当地标准进行术后护理

GDP协议的细节：

实现 DO2 目标值的主要干预措施是增加泵流量。 其他干预措施包括血液滤过以增加 HCT。

输血协议

1. 在 CPB 期间：低于 18% 的 HCT 时必须进行输血。 HCT > 21% 通常禁止输血。 但是，根据患者实际需要浓缩红细胞的个人判断，允许输血 HCT 在 22% 和 24% 之间。 在这种情况下，这将被视为违反协议，但患者不会被撤回。

   HCT > 24% 时始终禁止输血。

2. CPB 后： HCT < 18%：浓缩红细胞是强制性的 HCT 在 19% 和 23% 之间：允许浓缩红细胞 HCT 在 24% 和 30% 之间：通常禁止浓缩红细胞，但根据医生的判断允许。 这表示违反协议。 在这种情况下，这将被视为违反协议，但患者不会被撤回。

HCT > 30%：禁止使用浓缩红细胞。