Det målrettede perFusionsforsøg i hjertekirurgi (GIFT)

2. Studiedesign Multicenter, internationalt, prospektivt, randomiseret og kontrolleret studie. Patientpopulation

1. Inklusionskriterier: Voksne (> 18 år) patienter, der gennemgår hjerteoperationer med CPB.

   Forventet CPB-varighed > 90 minutter.

2. Eksklusionskriterier: alvorligt kronisk nyresvigt (dialyse eller serumkreatinin > 3,0 mg/dL); emergent (skal betjenes straks) procedure; moderat-svær anæmi (præoperativ HCT < 32%); forventet laveste CPB-temperatur < 32 °C.
3. Tilbagetrækningskriterier (efter randomisering): Behov for allogene blodtransfusioner før CPB. Behov for allogent blod til at prime CPB-kredsløbet. DHCA eller andre overtrædelser af adgangskriterierne. CPB-varighed under 90 minutter vil ikke være tilbagetrækningskriterium, men en undergruppeanalyse forventes.

Primære resultater

Forekomst af AKI, defineret i henhold til AKIN-kriterierne (9) som:

AKI stadium 1: peak postoperativt serumkreatinin > 1,5 x baseline eller absolut stigning 0,3 mg/dL inden for de første 48 timer efter operationen.

AKI stadium 2: peak postoperativt serumkreatinin > 2,0 x baseline inden for de første 48 timer efter operationen (AKI stadium 3 vil blive inkorporeret i AKI stadium 2-gruppen).

Enhver AKI: trin 1 eller højere Peak serum kreatinin: inden for de første 48 postoperative timer. Diagnose af AKI skal nås inden for de første 48 timer efter operationen, men stadieinddeling kan kræve længere tid (op til 7 dage efter operationen).

Sekundære udfald Længde af ICU-ophold (dage) Transfusion (røde blodlegemer) rate og mængde af røde blodlegemer transfunderede enheder Større morbiditet (ifølge STS): mekanisk ventilation > 48 timer, AKI stadium 2, kirurgisk revision, mediastinitis, slagtilfælde.

Operativ (in-hospital) dødelighed 3. Prøvestørrelse Effektanalysen er baseret på det primære resultat "enhver AKI".

Data fra den tidligere undersøgelse (1) giver følgende tal for den samlede patientpopulation:

Enhver AKI-rate: 21,2 % AKI trin 1: 8,8 % AKI trin 2-3: 12,4 % Med følgende fordeling i henhold til en afskæringsværdi fastsat til et nadir DO2 på 280 mL/min/m2.

Udfald Alle tilfælde N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P Enhver AKI 75 (21,2 %) 54 (29,8 %) 21 (12,1 %) 0,001 AKI trin 1 31 (8,8 %) 23 (12,7 %) 8 (4,6 %) 0,007 AKI trin 2-3 44 (12,4 %) 31 (17,1 %) 13 (7,5 %) 0,006

Baseret på ovenstående tabel ved vi, at kontrolgruppen spontant vil opfylde målet i 50 % af tilfældene, og det vil have en eventuel AKI-rate på 21 %.

Vi antager, at gruppen af ​​målrettet perfusion (GDP) vil opfylde målet i 95 % af tilfældene. Når målet er nået, vil AKIN-satsen være 12%; når den ikke er det, vil den være 29 %. Dette vil føre til en forventet AKI-rate i BNP-gruppen på 12,8 %.

Derfor vil effektstørrelsen være en 40 % reduktion i AKI-raten (12,8 % i BNP-gruppen, 21 % i kontrolgruppen.

Baseret på denne effektstørrelse, en alfaværdi på 0,05 og en betaværdi på 0,20, er antallet af patienter i hver gruppe 350, for en samlet patientpopulation på 700.

Dataanalyse vil være begrænset til patienter med en CPB-varighed > 60 minutter. Det samme gælder for ekstrem lang CPB-varighed, baseret på percentilfordelingen af ​​CPB.

Midlertidige analyser er planlagt til 25 %, 50 % og 75 % af patienternes indskrivning, med stopperegler for nytteløshed, sikkerhed og effektivitet. Stopregel for nytteløshed: relativ risiko for det primære resultat, der ikke inkluderer den hypoteseværdi på 0,6 inden for 99 % konfidensinterval ved 50 % interim analyse eller 95 % ved 75 % interim analyse. Stopregel for effektivitet ved tilstedeværelse af en forskel til fordel for BNP-armen ved en P-værdi på 0,01 ved 25 % interim analyse eller 0,05 ved 50 % og 75 % interim analyser. Stopregel for sikkerhed ved tilstedeværelse af en forskel til fordel for kontrolarmen ved en P-værdi på 0,01 ved 25 % interimanalyse eller 0,05 ved 50 % og 75 % interimanalyser (Ethics Committe ændring august 2016).

4. Interventioner Patienter vil blive tilfældigt allokeret til kontrol- eller GDP-gruppen. Randomisering vil blive udført lokalt på hver deltagende institution ved hjælp af computergenererede skemaer.

Patienterne i kontrolgruppen vil blive behandlet i henhold til de lokale standarder. Patienterne i BNP-gruppen vil blive behandlet i henhold til BNP (se tabel nedenfor).

KONTROL (N=350) BEHANDLING (N=350) BNP-monitor BNP-monitor INGEN Blood prime (tilbagetrækning) NEJ Blod prime (tilbagetrækning) Primervolumen og natur i henhold til lokale standarder Primervolumen og natur i henhold til lokale standarder Perfusion rettet mod kropsoverfladeareal og °C Perfusion målrettet på DO2 ≥ 280 mL/min/m2 Perfusionstryk i henhold til lokale standarder Perfusionstryk i henhold til lokale standarder Transfusion udløst af HCT i henhold til lokale standarder Transfusion udløst af venøs iltmætning < 68 % og/eller oxygenekstraktionshastighed > 40 % Postoperativ pleje i henhold til lokale standarder Postoperativ pleje i henhold til lokale standarder

Detaljer om BNP-protokollen:

Hovedindgrebet for at opnå målværdien for DO2 er at øge pumpeflowet. Yderligere indgreb omfatter hæmofiltrering for at øge HCT.

Transfusionsprotokol

1. Under CPB: Transfusioner er obligatoriske under en HCT på 18 %. Transfusioner er generelt forbudt for en HCT > 21 %. Men baseret på den individuelle vurdering af, at patienten faktisk har behov for pakkede røde blodlegemer, tillades transfusioner mellem en HCT på 22 % og 24 %. I dette tilfælde vil dette blive betragtet som en protokolbrud, men patienten vil ikke blive trukket tilbage.

   Transfusioner er altid forbudt for en HCT > 24 %.

2. Efter CPB: HCT < 18 %: pakkede røde blodlegemer er obligatorisk. HCT mellem 19 % og 23 %: pakkede røde blodlegemer er tilladt HCT mellem 24 % og 30 %: pakkede røde blodlegemer er generelt forbudt, men indrømmet baseret på lægens vurdering. Dette repræsenterer en protokolbrud. I dette tilfælde vil dette blive betragtet som en protokolbrud, men patienten vil ikke blive trukket tilbage.

HCT > 30%: pakkede røde blodlegemer er forbudt.