L'essai de perfusion dirigée par objectif en chirurgie cardiaque (GIFT)

2. Conception de l'étude Étude multicentrique, internationale, prospective, randomisée et contrôlée. Population de patients

1. Critères d'inclusion : Patients adultes (> 18 ans) subissant des opérations cardiaques avec CEC.

   Durée CPB prévue > 90 minutes.

2. Critères d'exclusion : insuffisance rénale chronique sévère (dialyse ou créatinine sérique > 3,0 mg/dL) ; procédure urgente (doit être opérée immédiatement); anémie modérée à sévère (HCT préopératoire < 32 %) ; température CPB nadir attendue < 32 °C.
3. Critères de retrait (après randomisation) : Nécessité de transfusions sanguines allogéniques avant CPB. Besoin de sang allogénique pour amorcer le circuit CPB. DHCA ou autres violations des critères d'entrée. Une durée de CPB inférieure à 90 minutes ne sera pas un critère de retrait, mais une analyse de sous-groupe est prévue.

Principaux résultats

Incidence de l'IRA, définie selon les critères AKIN (9) comme :

AKI stade 1 : pic de créatinine sérique postopératoire > 1,5 x valeur initiale ou augmentation absolue de 0,3 mg/dL, dans les 48 premières heures après la chirurgie.

AKI stade 2 : pic de créatinine sérique postopératoire > 2,0 x ligne de base, dans les 48 premières heures après la chirurgie (le stade AKI 3 sera intégré au groupe AKI stade 2).

Toute IRA : stade 1 ou supérieur Créatinine sérique maximale : dans les 48 premières heures postopératoires. Le diagnostic d'IRA doit être atteint dans les 48 premières heures après la chirurgie, mais la stadification peut nécessiter plus de temps (jusqu'à 7 jours après la chirurgie).

Critères secondaires Durée du séjour en USI (jours) Taux de transfusion (globules rouges) et quantité d'unités de globules rouges transfusées Morbidité majeure (selon STS) : ventilation mécanique > 48 heures, AKI stade 2, reprise chirurgicale, médiastinite, accident vasculaire cérébral.

Mortalité opératoire (à l'hôpital) 3. Taille de l'échantillon L'analyse de puissance est basée sur le critère de jugement principal "toute IRA".

Les données de l'étude précédente (1) fournissent les chiffres suivants pour la population totale de patients :

Tout taux d'IRA : 21,2 % AKI stade 1 : 8,8 % AKI stade 2-3 : 12,4 % Avec la répartition suivante selon une valeur seuil fixée à un nadir DO2 de 280 mL/min/m2.

Résultat Tous les cas N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P Toute IRA 75 (21,2 %) 54 (29,8%) 21 (12,1%) 0,001 AKI stade 1 31 (8,8 %) 23 (12,7 %) 8 (4,6 %) 0,007 AKI stade 2-3 44 (12,4 %) 31 (17,1 %) 13 (7,5 %) 0,006

Sur la base du tableau ci-dessus, nous savons que le groupe témoin atteindra spontanément l'objectif dans 50 % des cas, et qu'il aura un taux d'IRA de 21 %.

Nous émettons l'hypothèse que le groupe Goal-Directed Perfusion (GDP) atteindra l'objectif dans 95 % des cas. Lorsque l'objectif est atteint, le taux AKIN sera de 12 % ; quand ce n'est pas le cas, il sera de 29 %. Cela conduira à un taux d'IRA attendu dans le groupe du PIB de 12,8 %.

Par conséquent, la taille de l'effet sera une réduction de 40 % du taux d'IRA (12,8 % dans le groupe PIB, 21 % dans le groupe témoin.

Sur la base de cette taille d'effet, d'une valeur alpha de 0,05 et d'une valeur bêta de 0,20, le nombre de patients dans chaque groupe est de 350, pour une population totale de patients de 700.

L'analyse des données sera limitée aux patients ayant une durée de CPB > 60 minutes. Il en va de même pour la durée extrêmement longue du CPB, basée sur la distribution centile du CPB.

Analyses intermédiaires prévues à 25 %, 50 % et 75 % des patients recrutés, avec des règles d'arrêt pour futilité, sécurité, efficacité. Règle d'arrêt pour futilité : risque relatif pour le critère de jugement principal n'incluant pas la valeur hypothétique de 0,6 dans un intervalle de confiance de 99 % à 50 % d'analyse intermédiaire ou 95 % à 75 % d'analyse intermédiaire. Règle d'arrêt pour l'efficacité en présence d'une différence en faveur du bras GDP à une valeur P de 0,01 à l'analyse intermédiaire à 25 % ou de 0,05 aux analyses intermédiaires à 50 % et 75 %. Règle d'arrêt pour la sécurité en présence d'une différence en faveur du bras contrôle à une valeur de P de 0,01 à l'analyse intermédiaire à 25 % ou de 0,05 aux analyses intermédiaires à 50 % et 75 % (amendement du comité d'éthique d'août 2016).

4. Interventions Les patients seront répartis au hasard dans le groupe témoin ou GDP. La randomisation sera effectuée localement dans chaque établissement participant, à l'aide de schémas générés par ordinateur.

Les patients du groupe témoin seront traités selon les normes locales. Les patients du groupe GDP seront traités en fonction du GDP (voir tableau ci-dessous).

CONTRÔLE (N=350) TRAITEMENT (N=350) Moniteur GDP Moniteur GDP NON Amorçage sanguin (prélèvement) NON Amorçage sanguin (prélèvement) Volume et nature d'amorçage selon les normes locales Volume et nature d'amorçage selon les normes locales Perfusion ciblée sur la surface corporelle et °C Perfusion ciblée sur DO2 ≥ 280 mL/min/m2 Pression de perfusion selon les normes locales Pression de perfusion selon les normes locales Transfusion déclenchée par HCT selon les normes locales Transfusion déclenchée par saturation veineuse en oxygène < 68 % et/ou taux d'extraction d'oxygène > 40 % Soins postopératoires selon les normes locales Soins postopératoires selon les normes locales

Détails du protocole GDP :

La principale intervention pour atteindre la valeur cible de DO2 consiste à augmenter le débit de la pompe. Les interventions supplémentaires comprennent l'hémofiltration pour augmenter le HCT.

Protocole transfusionnel

1. Pendant la CPB : les transfusions sont obligatoires en dessous d'un HCT de 18 %. Les transfusions sont généralement interdites pour un HCT > 21 %. Cependant, sur la base du jugement individuel que le patient a réellement besoin de concentré de globules rouges, les transfusions sont autorisées entre un HCT de 22 % et 24 %. Dans ce cas, cela sera considéré comme une violation du protocole, mais le patient ne sera pas retiré.

   Les transfusions sont toujours interdites pour un HCT > 24 %.

2. Après CPB : HCT < 18 % : concentré érythrocytaire obligatoire HCT entre 19 % et 23 % : concentré érythrocytaire autorisé HCT entre 24 % et 30 % : concentré érythrocytaire généralement interdit, mais admis sur avis médical. Cela représente une violation de protocole. Dans ce cas, cela sera considéré comme une violation du protocole, mais le patient ne sera pas retiré.

HCT > 30 % : les culots globulaires sont interdits.