Het doelgestuurde perFusie-onderzoek bij hartchirurgie (GIFT)

2. Onderzoeksopzet Multicenter, internationaal, prospectief, gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek. Patiëntenpopulatie

1. Inclusiecriteria: Volwassen (> 18 jaar) patiënten die hartoperaties ondergaan met CPB.

   Verwachte CPB-duur > 90 minuten.

2. Uitsluitingscriteria: ernstig chronisch nierfalen (dialyse of serumcreatinine > 3,0 mg/dl); opkomende (moet onmiddellijk worden uitgevoerd) procedure; matige tot ernstige anemie (preoperatieve HCT < 32%); verwachte dieptepunt CPB-temperatuur < 32 °C.
3. Criteria voor intrekking (na randomisatie): Noodzaak van allogene bloedtransfusies voor CPB. Behoefte aan allogeen bloed om het CPB-circuit te vullen. DHCA of andere schendingen van de toegangscriteria. CPB-duur korter dan 90 minuten wordt geen onttrekkingscriterium, maar een deelgroepanalyse wordt verwacht.

Primaire uitkomsten

Incidentie van AKI, gedefinieerd volgens de AKIN-criteria (9) als:

AKI stadium 1: piek postoperatief serumcreatinine > 1,5 x baseline of absolute toename 0,3 mg/dL, binnen de eerste 48 uur na de operatie.

AKI stadium 2: piek postoperatief serumcreatinine > 2,0 x basislijn, binnen de eerste 48 uur na de operatie (AKI stadium 3 wordt opgenomen in de AKI stadium 2-groep).

Elke AKI: stadium 1 of hoger Piekserumcreatinine: binnen de eerste 48 postoperatieve uren. De diagnose AKI moet binnen de eerste 48 uur na de operatie worden gesteld, maar de stadiëring kan langer duren (tot 7 dagen na de operatie).

Secundaire uitkomstmaten Duur van IC-verblijf (dagen) Transfusiesnelheid (rode bloedcellen) en aantal getransfundeerde rode bloedcellen Belangrijke morbiditeit (volgens STS): mechanische beademing > 48 uur, AKI stadium 2, chirurgische revisie, mediastinitis, beroerte.

Operatieve (ziekenhuis) mortaliteit 3. Steekproefomvang De poweranalyse is gebaseerd op de primaire uitkomst "elke AKI".

Gegevens uit de vorige studie (1) geven de volgende cijfers voor de totale patiëntenpopulatie:

Elk AKI-percentage: 21,2% AKI-stadium 1: 8,8% AKI-stadium 2-3: 12,4% Met de volgende verdeling volgens een afkapwaarde vastgesteld op een nadir DO2 van 280 ml/min/m2.

Resultaat Alle gevallen N=354 DO2 < 280 ml/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 ml/min/m2 N= 173 P Elke AKI 75 (21,2%) 54 (29,8%) 21 (12,1%) 0,001 AKI-stadium 1 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 AKI-stadium 2-3 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0,006

Op basis van de bovenstaande tabel weten we dat de controlegroep in 50% van de gevallen spontaan het doel zal halen, en dat zal een AKI-percentage hebben van 21%.

We veronderstellen dat de Goal-Directed Perfusion (GDP)-groep in 95% van de gevallen het doel zal halen. Wanneer het doel is bereikt, is het AKIN-percentage 12%; als dat niet het geval is, wordt het 29%. Dit zal leiden tot een verwacht AKI-percentage in de BBP-groep van 12,8%.

Daarom zal de effectgrootte een verlaging van het AKI-percentage met 40% zijn (12,8% in de GDP-groep, 21% in de controlegroep.

Op basis van deze effectgrootte, een alfawaarde van 0,05 en een bètawaarde van 0,20, is het aantal patiënten in elke groep 350, voor een totale patiëntenpopulatie van 700.

Data-analyse wordt beperkt tot patiënten met een CPB-duur > 60 minuten. Hetzelfde geldt voor extreem lange CPB-looptijd, uitgaande van de percentielverdeling van het CPB.

Tussentijdse analyses gepland bij 25%, 50% en 75% van de ingeschreven patiënten, met stopregels voor nutteloosheid, veiligheid en werkzaamheid. Stopregel voor futiliteit: relatief risico voor de primaire uitkomst exclusief de veronderstelde waarde van 0,6 binnen 99% betrouwbaarheidsinterval bij 50% tussentijdse analyse of 95% bij 75% tussentijdse analyse. Stopregel voor werkzaamheid bij aanwezigheid van een verschil ten gunste van de BBP-arm bij een P-waarde van 0,01 bij 25% tussentijdse analyse of 0,05 bij de 50% en 75% tussentijdse analyse. Stopregel voor veiligheid bij een verschil in het voordeel van de controlearm bij een P-waarde van 0,01 bij de 25% tussentijdse analyse of 0,05 bij de 50% en 75% tussentijdse analyse (amendement commissie Ethiek augustus 2016).

4. Interventies Patiënten worden willekeurig toegewezen aan de controlegroep of de GDP-groep. Randomisatie zal lokaal worden uitgevoerd bij elke deelnemende instelling, met behulp van door de computer gegenereerde schema's.

De patiënten in de controlegroep worden behandeld volgens de lokale normen. De patiënten in de GDP-groep zullen worden behandeld volgens het GDP (zie onderstaande tabel).

CONTROLE (N=350) BEHANDELING (N=350) GDP-monitor GDP-monitor NEE Bloedaanzuiging (onttrekking) NEE Bloedaanzuiging (ontwenning) Volume en aard van priming volgens lokale normen Volume en aard van priming volgens lokale normen Perfusie gericht op lichaamsoppervlak en °C Perfusie gericht op DO2 ≥ 280 ml/min/m2 Perfusiedruk volgens lokale standaarden Perfusiedruk volgens lokale standaarden Transfusie getriggerd door HCT volgens lokale standaarden Transfusie getriggerd door veneuze zuurstofverzadiging < 68% en/of zuurstofextractiesnelheid > 40% Postoperatieve zorg volgens lokale normen Postoperatieve zorg volgens lokale normen

Details van het GDP-protocol:

De belangrijkste ingreep om de streefwaarde van DO2 te bereiken, is het verhogen van het pompdebiet. Aanvullende interventies omvatten hemofiltratie om de HCT te verhogen.

Transfusie protocol

1. Tijdens het CPB: Transfusies zijn verplicht beneden een HCT van 18%. Transfusies zijn in het algemeen verboden bij een HCT > 21%. Echter, op basis van het individuele oordeel dat de patiënt daadwerkelijk behoefte heeft aan verpakte rode bloedcellen, zijn transfusies toegestaan ​​tussen een HCT van 22% en 24%. In dit geval wordt dit beschouwd als een schending van het protocol, maar wordt de patiënt niet teruggetrokken.

   Transfusies zijn altijd verboden bij een HCT > 24%.

2. Na CPB: HCT < 18%: verpakte erytrocyten verplicht HCT tussen 19% en 23%: verpakte rode bloedcellen toegestaan ​​HCT tussen 24% en 30%: verpakte erytrocyten algemeen verboden, maar toegelaten op doktersoordeel. Dit vertegenwoordigt een protocolschending. In dit geval wordt dit beschouwd als een schending van het protocol, maar wordt de patiënt niet teruggetrokken.

HCT > 30%: verpakte rode bloedcellen zijn verboden.