Den målrettede perFusjonsforsøket i hjertekirurgi (GIFT)

2. Studiedesign Multisenter, internasjonal, prospektiv, randomisert og kontrollert studie. Pasientpopulasjon

1. Inklusjonskriterier: Voksne (> 18 år) pasienter som gjennomgår hjerteoperasjoner med CPB.

   Forventet CPB-varighet > 90 minutter.

2. Eksklusjonskriterier: alvorlig kronisk nyresvikt (dialyse eller serumkreatinin > 3,0 mg/dL); emergent (må opereres umiddelbart) prosedyre; moderat-alvorlig anemi (preoperativ HCT < 32 %); forventet laveste CPB-temperatur < 32 °C.
3. Uttakskriterier (etter randomisering): Behov for allogene blodtransfusjoner før CPB. Behov for allogent blod for å prime CPB-kretsen. DHCA eller andre brudd på inngangskriteriene. CPB-varighet under 90 minutter vil ikke være tilbaketrekkingskriterium, men det forventes en undergruppeanalyse.

Primære utfall

Forekomst av AKI, definert i henhold til AKIN-kriteriene (9) som:

AKI stadium 1: topp postoperativt serumkreatinin > 1,5 x baseline eller absolutt økning 0,3 mg/dL, innen de første 48 timene etter operasjonen.

AKI stadium 2: topp postoperativt serumkreatinin > 2,0 x baseline, innen de første 48 timene etter operasjonen (AKI stadium 3 vil bli inkorporert i AKI stadium 2-gruppen).

Enhver AKI: stadium 1 eller høyere Peak serum kreatinin: innen de første 48 postoperative timene. Diagnose av AKI må nås innen de første 48 timene etter operasjonen, men stadieinndelingen kan kreve lengre tid (opptil 7 dager etter operasjonen).

Sekundære utfall Lengde på ICU-opphold (dager) Transfusjon (røde blodlegemer) rate og mengde røde blodlegemer transfundert Større sykelighet (i henhold til STS): mekanisk ventilasjon > 48 timer, AKI stadium 2, kirurgisk revisjon, mediastinitt, hjerneslag.

Operativ (in-hospital) dødelighet 3. Prøvestørrelse Effektanalysen er basert på primærutfallet "enhver AKI".

Data fra forrige studie (1) gir følgende tall for den totale pasientpopulasjonen:

Eventuell AKI-rate: 21,2 % AKI trinn 1: 8,8 % AKI trinn 2-3: 12,4 % Med følgende fordeling i henhold til en grenseverdi satt til et nadir DO2 på 280 mL/min/m2.

Utfall Alle tilfeller N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P Enhver AKI 75 (21,2 %) 54 (29,8 %) 21 (12,1 %) 0,001 AKI stadium 1 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 AKI stadium 2-3 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0,006

Basert på tabellen ovenfor vet vi at kontrollgruppen spontant vil nå målet i 50 % av tilfellene, og det vil ha en eventuell AKI-rate på 21 %.

Vi antar at gruppen Goal-Directed Perfusion (GDP) vil nå målet i 95 % av tilfellene. Når målet er nådd, vil AKIN-raten være 12 %; når den ikke er det, vil den være 29 %. Dette vil føre til en forventet AKI-rate i BNP-gruppen på 12,8 %.

Derfor vil effektstørrelsen være en 40 % reduksjon i AKI-raten (12,8 % i BNP-gruppen, 21 % i kontrollgruppen.

Basert på denne effektstørrelsen, en alfaverdi på 0,05 og en betaverdi på 0,20, er antall pasienter i hver gruppe 350, for en total pasientpopulasjon på 700.

Dataanalyse vil være begrenset til pasienter med en CPB-varighet > 60 minutter. Det samme gjelder ekstremt lang CPB-varighet, basert på persentilfordelingen til CPB.

Interimsanalyser er planlagt for 25 %, 50 % og 75 % av pasientregistreringene, med stopperegler for nytteløshet, sikkerhet og effekt. Stopperegel for nytteløshet: relativ risiko for det primære utfallet som ikke inkluderer den hypoteseverdien på 0,6 innenfor 99 % konfidensintervall ved 50 % interimanalyse eller 95 % ved 75 % interimanalyse. Stopperegel for effektivitet ved en forskjell til fordel for BNP-armen ved en P-verdi på 0,01 ved 25 % interimanalyse eller 0,05 ved 50 % og 75 % interimanalyse. Stopperegel for sikkerhet ved en forskjell i kontrollarmens favør ved en P-verdi på 0,01 ved 25 % interimanalyse eller 0,05 ved 50 % og 75 % interimanalyse (Ethics Committe-endring august 2016).

4. Intervensjoner Pasienter vil bli tilfeldig allokert til kontroll- eller BNP-gruppen. Randomisering vil bli utført lokalt ved hver deltakende institusjon, ved hjelp av datagenererte ordninger.

Pasientene i kontrollgruppen vil bli behandlet i henhold til lokale standarder. Pasientene i BNP-gruppen vil bli behandlet i henhold til BNP (se tabell nedenfor).

KONTROLL (N=350) BEHANDLING (N=350) BNP-monitor BNP-monitor NO Blodpriming (uttak) NO Blodpriming (uttak) Primingvolum og natur i henhold til lokale standarder Primingvolum og natur i henhold til lokale standarder Perfusjon rettet mot kroppsoverflateareal og °C Perfusjon målrettet på DO2 ≥ 280 mL/min/m2 Perfusjonstrykk i henhold til lokale standarder Perfusjonstrykk i henhold til lokale standarder Transfusjon utløst av HCT i henhold til lokale standarder Transfusjon utløst av venøs oksygenmetning < 68 % og/eller oksygenekstraksjonshastighet > 40 % Postoperativ behandling i henhold til lokale standarder Postoperativ behandling i henhold til lokale standarder

Detaljer om BNP-protokollen:

Hovedinngrepet for å oppnå målverdien for DO2 er å øke pumpestrømmen. Ytterligere intervensjoner inkluderer hemofiltrering for å øke HCT.

Transfusjonsprotokoll

1. Under CPB: Transfusjoner er obligatoriske under en HCT på 18 %. Transfusjoner er generelt forbudt for en HCT > 21 %. Basert på den individuelle vurderingen om at pasienten faktisk har behov for pakkede røde blodlegemer, tillates transfusjoner mellom en HCT på 22 % og 24 %. I dette tilfellet vil dette anses som et protokollbrudd, men pasienten vil ikke bli trukket tilbake.

   Transfusjoner er alltid forbudt for en HCT > 24 %.

2. Etter CPB: HCT < 18 %: pakkede røde blodlegemer er obligatorisk HCT mellom 19 % og 23 %: pakkede røde blodlegemer er tillatt HCT mellom 24 % og 30 %: pakkede røde blodlegemer er generelt forbudt, men innrømmet basert på legens vurdering. Dette representerer et protokollbrudd. I dette tilfellet vil dette anses som et protokollbrudd, men pasienten vil ikke bli trukket tilbake.

HCT > 30 %: pakkede røde blodlegemer er forbudt.