Die zielgerichtete PerFusionsstudie in der Herzchirurgie (GIFT)

2. Studiendesign Multizentrische, internationale, prospektive, randomisierte und kontrollierte Studie. Patientenpopulation

1. Einschlusskriterien: Erwachsene (> 18 Jahre) Patienten, die sich einer Herzoperation mit CPB unterziehen.

   Erwartete CPB-Dauer > 90 Minuten.

2. Ausschlusskriterien: schwere chronische Niereninsuffizienz (Dialyse oder Serumkreatinin > 3,0 mg/dL); emergentes (muss sofort operiert werden) Verfahren; mittelschwere Anämie (präoperative HCT < 32 %); erwartete Nadir-CPB-Temperatur < 32 °C.
3. Abbruchkriterien (nach Randomisierung): Notwendigkeit von Fremdbluttransfusionen vor CPB. Bedarf an Fremdblut zum Primen des CPB-Kreislaufs. DHCA oder andere Verstöße gegen die Teilnahmekriterien. Eine CPB-Dauer unter 90 Minuten wird kein Abbruchkriterium sein, aber eine Untergruppenanalyse wird erwartet.

Primäre Ergebnisse

Inzidenz von AKI, definiert nach den AKIN-Kriterien (9) als:

AKI-Stadium 1: Postoperativer Spitzenwert des Serumkreatinins > 1,5 x Ausgangswert oder absoluter Anstieg 0,3 mg/dL innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation.

AKI-Stadium 2: postoperativer Spitzenwert des Serumkreatinins > 2,0 x Ausgangswert innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation (AKI-Stadium 3 wird in die AKI-Stadium-2-Gruppe aufgenommen).

Alle AKI: Stufe 1 oder höher Maximales Serumkreatinin: innerhalb der ersten 48 postoperativen Stunden. Die Diagnose einer AKI muss innerhalb der ersten 48 Stunden nach der Operation gestellt werden, das Staging kann jedoch länger dauern (bis zu 7 Tage nach der Operation).

Sekundäre Ergebnisse Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation (Tage) Transfusionsrate (Erythrozyten) und Menge der transfundierten Erythrozyteneinheiten Schwere Morbidität (nach STS): mechanische Beatmung > 48 Stunden, AKI-Stadium 2, chirurgische Revision, Mediastinitis, Schlaganfall.

Operative (Krankenhaus-)Sterblichkeit 3. Stichprobenumfang Die Poweranalyse basiert auf dem primären Endpunkt „alle AKI“.

Daten aus der Vorgängerstudie (1) liefern die folgenden Zahlen für die gesamte Patientenpopulation:

Beliebige AKI-Rate: 21,2 % AKI-Stufe 1: 8,8 % AKI-Stufe 2-3: 12,4 % Bei folgender Verteilung gemäß einem bei einem Nadir DO2 von 280 ml/min/m2 angesiedelten Cut-off-Wert.

Ergebnis Alle Fälle N = 354 DO2 < 280 ml/min/m2 N = 181 DO2 ≥ 280 ml/min/m2 N = 173 P Jeder AKI 75 (21,2 %) 54 (29,8 %) 21 (12,1 %) 0,001 AKI-Stadium 1 31 (8,8 %) 23 (12,7 %) 8 (4,6 %) 0,007 AKI-Stadium 2-3 44 (12,4 %) 31 (17,1 %) 13 (7,5 %) 0,006

Basierend auf der obigen Tabelle wissen wir, dass die Kontrollgruppe das Ziel in 50 % der Fälle spontan erreichen wird, und dass sie eine AKI-Rate von 21 % haben wird.

Wir gehen davon aus, dass die Gruppe mit zielgerichteter Perfusion (GDP) das Ziel in 95 % der Fälle erreicht. Wenn das Ziel erreicht ist, beträgt die AKIN-Rate 12 %; wenn nicht, beträgt sie 29 %. Dies führt zu einer erwarteten AKI-Rate in der BIP-Gruppe von 12,8 %.

Daher wird die Effektgröße eine 40-prozentige Verringerung der AKI-Rate sein (12,8 % in der BIP-Gruppe, 21 % in der Kontrollgruppe.

Basierend auf dieser Effektgröße, einem Alpha-Wert von 0,05 und einem Beta-Wert von 0,20, beträgt die Anzahl der Patienten in jeder Gruppe 350 bei einer Gesamtpatientenpopulation von 700.

Die Datenanalyse wird auf Patienten mit einer CPB-Dauer > 60 Minuten beschränkt. Gleiches gilt für extrem lange CPB-Dauer, basierend auf der Perzentilverteilung von CPB.

Zwischenanalysen sind bei 25 %, 50 % und 75 % der Patientenaufnahme geplant, mit Stoppregeln für Sinnlosigkeit, Sicherheit und Wirksamkeit. Abbruchregel für Sinnlosigkeit: relatives Risiko für das primäre Ergebnis ohne den hypothetischen Wert von 0,6 innerhalb des 99-%-Konfidenzintervalls bei 50-%-Zwischenanalyse oder 95 % bei 75-%-Zwischenanalyse. Stoppregel für die Wirksamkeit bei Vorliegen eines Unterschieds zugunsten des BIP-Arms bei einem P-Wert von 0,01 bei 25 %-Zwischenanalyse oder 0,05 bei 50 %- und 75 %-Zwischenanalyse. Abbruchregel für die Sicherheit bei Vorliegen eines Unterschieds zugunsten des Kontrollarms bei einem P-Wert von 0,01 bei der 25 %-Zwischenanalyse oder 0,05 bei der 50 %- und 75 %-Zwischenanalyse (Änderung der Ethikkommission August 2016).

4. Interventionen Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip der Kontroll- oder der GDP-Gruppe zugeteilt. Die Randomisierung wird lokal an jeder teilnehmenden Einrichtung unter Verwendung computergenerierter Schemata durchgeführt.

Die Patienten in der Kontrollgruppe werden gemäß den örtlichen Standards behandelt. Die Patienten in der BIP-Gruppe werden entsprechend dem BIP behandelt (siehe Tabelle unten).

KONTROLLE (N=350) BEHANDLUNG (N=350) BIP-Überwachung BIP-Überwachung NEIN Blutentnahme (Entnahme) NEIN Blutentnahme (Entnahme) Füllvolumen und Art gemäß lokaler Standards Füllvolumen und Art gemäß lokaler Standards Perfusion gezielt auf Körperoberfläche und °C Perfusion angestrebt auf DO2 ≥ 280 ml/min/m2 Perfusionsdruck gemäß lokaler Standards Perfusionsdruck gemäß lokaler Standards Transfusion ausgelöst durch HCT gemäß lokaler Standards Transfusion ausgelöst durch venöse Sauerstoffsättigung < 68 % und/oder Sauerstoffextraktionsrate > 40 % Nachsorge nach lokalen Standards Nachsorge nach lokalen Standards

Details des GDP-Protokolls:

Der Haupteingriff zum Erreichen des Zielwerts von DO2 ist die Erhöhung des Pumpenflusses. Zusätzliche Eingriffe umfassen Hämofiltration zur Erhöhung des HCT.

Transfusionsprotokoll

1. Während CPB: Transfusionen sind unter einem HCT von 18 % obligatorisch. Bei einem HCT > 21 % sind Transfusionen generell verboten. Basierend auf der individuellen Einschätzung, dass der Patient tatsächlich Erythrozytenkonzentrate benötigt, sind Transfusionen zwischen einem HCT von 22 % und 24 % erlaubt. In diesem Fall wird dies als Protokollverstoß betrachtet, der Patient wird jedoch nicht zurückgezogen.

   Bei einem HCT > 24 % sind Transfusionen grundsätzlich verboten.

2. Nach CPB: HCT < 18 %: Erythrozytenkonzentrat obligatorisch HCT zwischen 19 % und 23 %: Erythrozytenkonzentrat zulässig HCT zwischen 24 % und 30 %: Erythrozytenkonzentrat allgemein verboten, aber nach ärztlichem Ermessen zugelassen. Dies stellt eine Protokollverletzung dar. In diesem Fall wird dies als Protokollverstoß betrachtet, der Patient wird jedoch nicht zurückgezogen.

HCT > 30 %: Erythrozytenkonzentrate sind verboten.