La prova di perfusione diretta dall'obiettivo in cardiochirurgia (GIFT)

2. Disegno dello studio Studio multicentrico, internazionale, prospettico, randomizzato e controllato. Popolazione di pazienti

1. Criteri di inclusione: Pazienti adulti (> 18 anni) sottoposti a operazioni cardiache con CPB.

   Durata prevista del CPB > 90 minuti.

2. Criteri di esclusione: grave insufficienza renale cronica (dialisi o creatinina sierica > 3,0 mg/dL); procedura emergente (deve essere operata immediatamente); anemia moderata-grave (HCT preoperatorio < 32%); temperatura nadir CPB prevista < 32 °C.
3. Criteri di sospensione (dopo la randomizzazione): Necessità di trasfusioni di sangue allogenico prima del CPB. Necessità di sangue allogenico per innescare il circuito CPB. DHCA o altre violazioni dei criteri di ingresso. La durata del CPB inferiore a 90 minuti non sarà un criterio di ritiro, ma è prevista un'analisi del sottogruppo.

Risultati primari

Incidenza di AKI, definita secondo i criteri AKIN (9) come:

AKI stadio 1: picco di creatinina sierica postoperatoria > 1,5 x basale o aumento assoluto di 0,3 mg/dL, entro le prime 48 ore dopo l'intervento.

AKI stadio 2: picco di creatinina sierica postoperatoria > 2,0 x basale, entro le prime 48 ore dopo l'intervento chirurgico (AKI stadio 3 sarà incorporato nel gruppo AKI stadio 2).

Qualsiasi AKI: stadio 1 o superiore Creatinina sierica di picco: entro le prime 48 ore postoperatorie. La diagnosi di AKI deve essere raggiunta entro le prime 48 ore dopo l'intervento, ma la stadiazione può richiedere un tempo più lungo (fino a 7 giorni dopo l'intervento).

Outcome secondari Durata della degenza in UTI (giorni) Tasso di trasfusioni (globuli rossi) e quantità di unità di globuli rossi trasfuse Morbilità maggiore (secondo STS): ventilazione meccanica > 48 ore, AKI stadio 2, revisione chirurgica, mediastinite, ictus.

Mortalità operatoria (in ospedale) 3. Dimensione del campione L'analisi di potenza si basa sull'esito primario "qualsiasi AKI".

I dati dello studio precedente (1) forniscono le seguenti cifre per la popolazione totale di pazienti:

Qualsiasi tasso di AKI: 21,2% AKI stadio 1: 8,8% AKI stadio 2-3: 12,4% Con la seguente distribuzione in base a un valore di cut-off fissato a un nadir DO2 di 280 mL/min/m2.

Esito Tutti i casi N=354 DO2 < 280 mL/min/m2 N= 181 DO2 ≥ 280 mL/min/m2 N= 173 P Qualsiasi AKI 75 (21,2%) 54 (29,8%) 21 (12,1%) 0,001 AKI stadio 1 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 AKI stadio 2-3 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0,006

Sulla base della tabella precedente, sappiamo che il gruppo di controllo raggiungerà spontaneamente l'obiettivo nel 50% dei casi e che avrà un tasso di AKI del 21%.

Ipotizziamo che il gruppo Goal-Directed Perfusion (GDP) raggiungerà l'obiettivo nel 95% dei casi. Quando l'obiettivo sarà raggiunto, il tasso AKIN sarà del 12%; in caso contrario, sarà del 29%. Ciò porterà a un tasso di AKI previsto nel gruppo PIL del 12,8%.

Pertanto, la dimensione dell'effetto sarà una riduzione del 40% del tasso di AKI (12,8% nel gruppo PIL, 21% nel gruppo di controllo.

Sulla base di questa dimensione dell'effetto, un valore alfa di 0,05 e un valore beta di 0,20, il numero di pazienti in ciascun gruppo è 350, per una popolazione totale di 700 pazienti.

L'analisi dei dati sarà limitata ai pazienti con una durata del CPB > 60 minuti. Lo stesso vale per la durata estremamente lunga del CPB, basata sulla distribuzione percentile del CPB.

Analisi ad interim pianificate al 25%, 50% e 75% dei pazienti arruolati, con regole di interruzione per futilità, sicurezza ed efficacia. Regola di arresto per futilità: rischio relativo per l'esito primario che non include il valore ipotizzato di 0,6 entro l'intervallo di confidenza del 99% all'analisi intermedia del 50% o del 95% all'analisi intermedia del 75%. Regola di arresto per efficacia in presenza di una differenza a favore del braccio del PIL a un valore P di 0,01 all'analisi intermedia del 25% o di 0,05 all'analisi intermedia del 50% e 75%. Stopping rule for safety in presenza di differenza a favore del braccio di controllo ad un valore P di 0.01 all'analisi ad interim del 25% o di 0.05 all'analisi ad interim del 50% e 75% (emendamento Comitato Etico Agosto 2016).

4. Interventi I pazienti verranno assegnati in modo casuale al gruppo di controllo o al gruppo PIL. La randomizzazione verrà eseguita localmente presso ciascuna istituzione partecipante, utilizzando schemi generati dal computer.

I pazienti nel gruppo di controllo saranno trattati secondo gli standard locali. I pazienti nel gruppo PIL saranno trattati in base al PIL (vedi tabella sotto).

CONTROLLO (N=350) TRATTAMENTO (N=350) Monitor PIL Monitor PIL NO Prime sangue (prelievo) NO Prime sangue (prelievo) Volume e natura del priming secondo gli standard locali Volume e natura del priming secondo gli standard locali Perfusione mirata sulla superficie corporea e °C Perfusione mirata a DO2 ≥ 280 mL/min/m2 Pressione di perfusione secondo gli standard locali Pressione di perfusione secondo gli standard locali Trasfusione innescata da HCT secondo gli standard locali Trasfusione innescata dalla saturazione di ossigeno venoso < 68% e/o tasso di estrazione di ossigeno > 40% Assistenza postoperatoria secondo gli standard locali Assistenza postoperatoria secondo gli standard locali

Dettagli del protocollo PIL:

L'intervento principale per raggiungere il valore target di DO2 è l'aumento della portata della pompa. Ulteriori interventi includono l'emofiltrazione per aumentare l'HCT.

Protocollo trasfusionale

1. Durante il CPB: le trasfusioni sono obbligatorie al di sotto di un HCT del 18%. Le trasfusioni sono generalmente vietate per un HCT > 21%. Tuttavia, sulla base del giudizio individuale secondo cui il paziente ha effettivamente bisogno di globuli rossi concentrati, le trasfusioni sono consentite tra un HCT compreso tra il 22% e il 24%. In questo caso, ciò sarà considerato una violazione del protocollo, ma il paziente non verrà ritirato.

   Le trasfusioni sono sempre vietate per un HCT > 24%.

2. Dopo CPB: HCT < 18%: globuli rossi concentrati sono obbligatori HCT tra 19% e 23%: globuli rossi concentrati sono consentiti HCT tra 24% e 30%: globuli rossi concentrati generalmente vietati, ma ammessi in base al giudizio del medico. Ciò rappresenta una violazione del protocollo. In questo caso, ciò sarà considerato una violazione del protocollo, ma il paziente non verrà ritirato.

HCT > 30%: i globuli rossi concentrati sono proibiti.