Целенаправленное исследование перфузии в кардиохирургии (GIFT)

2. Дизайн исследования Многоцентровое, международное, проспективное, рандомизированное и контролируемое исследование. Популяция пациентов

1. Критерии включения: взрослые (> 18 лет) пациенты, перенесшие операции на сердце с искусственным кровообращением.

   Ожидаемая продолжительность искусственного кровообращения > 90 минут.

2. Критерии исключения: тяжелая хроническая почечная недостаточность (диализ или креатинин сыворотки > 3,0 мг/дл); неотложная (должна быть прооперирована немедленно) процедура; умеренно-тяжелая анемия (дооперационный HCT < 32%); ожидаемая минимальная температура CPB < 32 °C.
3. Критерии исключения (после рандомизации): Необходимость аллогенных переливаний крови до искусственного кровообращения. Потребность в аллогенной крови для заполнения контура искусственного кровообращения. DHCA или другие нарушения критериев входа. Продолжительность искусственного кровообращения менее 90 минут не будет критерием отмены, но ожидается анализ подгрупп.

Основные результаты

Заболеваемость ОПП, определяемая в соответствии с критериями AKIN (9), как:

ОПП 1 стадии: пик послеоперационного сывороточного креатинина > 1,5 от исходного уровня или абсолютное повышение на 0,3 мг/дл в течение первых 48 часов после операции.

2-я стадия ОПП: пик послеоперационного креатинина в сыворотке > 2,0 x исходный уровень в течение первых 48 часов после операции (3-я стадия ОПП будет включена в группу ОПП 2-й стадии).

Любое ОПП: стадия 1 или выше Пик креатинина сыворотки: в течение первых 48 часов после операции. Диагноз ОПП должен быть поставлен в течение первых 48 часов после операции, но для постановки диагноза может потребоваться больше времени (до 7 дней после операции).

Вторичные исходы Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии (дни) Частота трансфузий (эритроцитов) и количество перелитых единиц эритроцитов Основные осложнения (по данным STS): искусственная вентиляция легких > 48 часов, ОПП 2 стадии, хирургическая ревизия, медиастинит, инсульт.

Операционная (госпитальная) смертность 3. Размер выборки Анализ мощности основан на первичном исходе «любое ОПП».

Данные предыдущего исследования (1) дают следующие цифры для общей популяции пациентов:

Любая степень ОПП: 21,2% ОПП стадия 1: 8,8% ОПП стадии 2-3: 12,4% Со следующим распределением в соответствии с пороговым значением, установленным при надире DO2 280 мл/мин/м2.

Исход Все случаи N=354 DO2 < 280 мл/мин/м2 N= 181 DO2 ≥ 280 мл/мин/м2 N= 173 P Любой ОПП 75 (21,2%) 54 (29,8%) 21 (12,1%) 0,001 ОПП 1 стадии 31 (8,8%) 23 (12,7%) 8 (4,6%) 0,007 ОПП 2-3 стадии 44 (12,4%) 31 (17,1%) 13 (7,5%) 0,006

Основываясь на приведенной выше таблице, мы знаем, что контрольная группа спонтанно достигнет цели в 50% случаев, и у нее будет любой показатель ОПП, равный 21%.

Мы предполагаем, что группа целевой перфузии (GDP) достигнет цели в 95% случаев. Когда цель будет достигнута, ставка AKIN составит 12%; когда это не так, это будет 29%. Это приведет к ожидаемому показателю ОПП в группе ВВП на уровне 12,8%.

Таким образом, величина эффекта будет заключаться в снижении уровня ОПП на 40% (12,8% в группе ВВП, 21% в контрольной группе).

Исходя из этого размера эффекта, значения альфа 0,05 и значения бета 0,20, количество пациентов в каждой группе составляет 350, при общей популяции пациентов 700.

Анализ данных будет ограничен пациентами с продолжительностью ИК > 60 минут. То же самое относится к чрезвычайно большой продолжительности ИК, исходя из процентильного распределения ИК.

Промежуточные анализы запланированы на уровне 25%, 50% и 75% включенных в исследование пациентов, с правилами остановки на предмет бесполезности, безопасности и эффективности. Правило остановки для бесполезности: относительный риск для основного исхода, не включающий гипотетическое значение 0,6 в пределах 99% доверительного интервала при 50% промежуточном анализе или 95% при 75% промежуточном анализе. Правило остановки для эффективности при наличии разницы в пользу группы GDP при значении P 0,01 при промежуточном анализе 25% или 0,05 при промежуточном анализе 50% и 75%. Правило остановки для безопасности при наличии разницы в пользу контрольного плеча при значении P 0,01 при промежуточном анализе 25% или 0,05 при промежуточном анализе 50% и 75% (поправка Комитета по этике, август 2016 г.).

4. Вмешательства Пациенты будут случайным образом распределены в контрольную группу или группу GDP. Рандомизация будет проводиться локально в каждом участвующем учреждении с использованием компьютерных схем.

Пациентов контрольной группы будут лечить в соответствии с местными стандартами. Пациентов в группе GDP будут лечить в соответствии с GDP (см. таблицу ниже).

КОНТРОЛЬ (N=350) ЛЕЧЕНИЕ (N=350) Мониторинг GDP Мониторинг GDP НЕТ Заливка кровью (отбор) НЕТ Закачка кровью (отбор) Объем и характер затравки в соответствии с местными стандартами Объем и природа заправки в соответствии с местными стандартами Перфузия направлена ​​на площадь поверхности тела и °C. Перфузия, нацеленная на DO2 ≥ 280 мл/мин/м2. Перфузионное давление в соответствии с местными стандартами. Перфузионное давление в соответствии с местными стандартами. 40% Послеоперационный уход в соответствии с местными стандартами Послеоперационный уход в соответствии с местными стандартами

Детали протокола GDP:

Основным вмешательством для достижения целевого значения DO2 является увеличение подачи насоса. Дополнительные вмешательства включают гемофильтрацию для увеличения HCT.

Протокол переливания

1. Во время искусственного кровообращения: трансфузии обязательны ниже HCT 18%. Трансфузии, как правило, запрещены при HCT > 21%. Однако на основании индивидуального суждения о том, что пациент действительно нуждается в эритроцитарной массе, переливания разрешены при HCT от 22% до 24%. В этом случае это будет считаться нарушением протокола, но пациент не будет выведен.

   Трансфузии всегда запрещены при HCT > 24%.

2. После искусственного кровообращения: HCT < 18%: эритроцитарная масса обязательна. HCT от 19% до 23%: эритроцитарная масса разрешена. HCT от 24% до 30%: эритроцитарная масса обычно запрещена, но допускается по решению врача. Это представляет собой нарушение протокола. В этом случае это будет считаться нарушением протокола, но пациент не будет выведен.

HCT > 30%: эритроцитарная масса запрещена.